Donkere huid zelden afgebeeld in Nederlandse dermatologieboeken

In 2021 ontwikkelde de Universiteit Utrecht (UU) een diversiteitsscan met als doel het onderwijs en leeromgeving inclusiever en veiliger te maken.1 Deze scan dient als hulpmiddel om curricula te evalueren op het gebied van diversiteit en inclusie. Als pilot werd deze scan gebruikt om het gehele dermatologiecurriculum van de faculteit Geneeskunde van de UU te bekijken. Hieruit bleek dat de uiting van huidaandoeningen bij mensen met een lichte huidskleur erg centraal stond, zowel in beeldmateriaal als in de omschrijving van de kenmerken van huidaandoeningen. Deze bevinding leidde tot nieuwsgierigheid naar de stand van zaken bij dermatologieboeken die landelijk gebruikt worden, en tot het onderzoek waarvan wij in dit artikel verslag doen.

Achtergrond

Uit onderzoek in de Verenigde Staten (VS) is gebleken dat er naar verhouding weinig afbeeldingen met donkere huidtinten in internationale dermatologieboeken staan.2-4 Hetzelfde geldt voor afbeeldingen van huidaandoeningen in medische tijdschriften, online zoekmachines, en studiematerialen.5-8 Bovendien zijn er aanwijzingen dat geneeskundestudenten bepaalde huidaandoeningen minder goed kunnen diagnosticeren bij patiënten met een donkere huid.9

Onvoldoende diagnostische bekwaamheid bij deze populatie kan ernstige gevolgen hebben. Zo is de incidentie van huidmaligniteiten lager onder zwarte en bruine mensen, maar is de morbiditeit en mortaliteit door huidmaligniteiten in deze groep juist hoger dan bij witte mensen.10,11 Deze discrepantie is het meest uitgesproken bij zwarte patiënten. In de VS hebben zwarte patiënten met melanoom een 5-jaarsoverleving van 74,1%, terwijl die bij witte patiënten 92,9% bedraagt.12-14 Als een patiënt voor het eerst met een melanoom bij een arts komt, is het melanoom bij zwarte mensen vier maal vaker in stadium IV dan bij witte mensen; het risico op overlijden door het melanoom is anderhalf keer groter dan bij witte mensen.10,14-16 Vroege opsporing is dus essentieel voor betere overlevingskansen.

Dermatologen en andere zorgverleners moeten huidaandoeningen vast kunnen stellen bij patiënten met verschillende huidskleuren en -tinten. Omdat dit veelal op basis van het klinische beeld gebeurt, leren geneeskundestudenten huidaandoeningen vooral herkennen door afbeeldingen en patroonherkenning. Als studenten vaker afbeeldingen zien van huidaandoeningen bij mensen met een donkere huidtint, zullen zij zelfverzekerder zijn als ze een huidafwijking bij deze patiënten moeten diagnosticeren.17 Het is dus belangrijk dat dermatologisch lesmateriaal afbeeldingen met een breed spectrum aan huidtinten bevat. Dit is vooral essentieel wanneer aandoeningen zich anders kunnen voordoen op een bruine huid dan op een lichte huid, of wanneer een incorrecte diagnose de patiënt veel schade kan berokkenen.

Hoe is de situatie in Nederland?

Nederland, waar de huidige studie plaatsvond, heeft een bevolking met veel verschillende etnische achtergronden. Op 1 januari 2022 had 25,6% van de Nederlandse bevolking een buiten-Nederlandse herkomst, en 17,6% een herkomst buiten Europa.18 Tot dusverre zijn alle studies naar de inclusie van verschillende huidtinten in dermatologieboeken en naar ongelijke uitkomsten tussen witte dermatologiepatiënten en dermatologiepatiënten van kleur, uitgevoerd in het buitenland. Het is nog onduidelijk of in Nederland hetzelfde probleem speelt. In dit onderzoek inventariseren wij in hoeverre afbeeldingen van een bruine huid zijn geïncludeerd in Nederlandse dermatologieboeken.

Methode

Zoekstrategie

Wij maakten een overzicht van de beschikbare Nederlandse dermatologieboeken door in de periode van september-november 2021 twee grote webwinkels voor studieboeken te doorzoeken (studystore.nl en geneeskundeboek.nl). Boeken werden op basis van titel of beschrijving geëxcludeerd als het een van de volgende kenmerken had: het onderwerp betrof een ander medisch specialisme; het onderwerp was beperkt tot één ziektebeeld of lichaamsdeel; het boek werd omschreven als ‘compendium’ of ‘memo’; het boek was gericht op medisch hulpverleners anders dan artsen, zoals verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten, praktijkondersteuners, podotherapeuten, fysiotherapeuten of andere paramedici; het boek was gericht was op niet-medici. De overgebleven studieboeken werden alleen geïncludeerd als geneeskundestudenten of coassistenten expliciet werden genoemd als doelgroep.

Gegevensverzameling en analyse

De afbeeldingen in de geselecteerde studieboeken werden bekeken en ingedeeld in de volgende categorieën: ‘lichte huid’, ‘licht- tot mediumbruine huid’, ‘medium- tot donkerbruine huid’, ‘donker- tot zeer donkerbruine huid’, en ‘onbepaald’ (figuur 1). Wij kozen voor deze vier categorieën, omdat de presentatie van huidaandoeningen sterk kan variëren bij verschillende huidtinten. Indeling in slechts twee categorieën – ‘lichte huid’ en ‘donkere huid’ – zoals in eerder onderzoek is gedaan,2-4 zou kunnen leiden tot verlies van belangrijke informatie.

Figuur 1

Indeling van huidtinten

Afbeeldingen werden gecategoriseerd als ‘onbepaald’ wanneer de huidtint niet bepaald kon worden door slechte belichting, wanneer het een close-up van oraal, vaginaal, of rectaal slijmvlies betrof, en wanneer de huidaandoening zo uitgebreid was dat de onderliggende huidtint verhuld werd. Afbeeldingen die geen huidaandoeningen toonden werden geëxcludeerd, zoals histologische afbeeldingen, foto’s van parasieten en bepaalde afbeeldingen die behandelmethoden lieten zien. Alle afbeeldingen werden bekeken en gecategoriseerd door één onderzoeker (LMBD).

Resultaten

Selectie van leerboeken

Onze zoekopdracht leverde 35 beschikbare boeken op. Hiervan werden 24 boeken geëxcludeerd op basis van de titel of omschrijving. Vervolgens werden 6 boeken geëxcludeerd omdat deze niet specifiek gericht waren op geneeskundestudenten of coassistenten, of omdat het meerdere edities van dezelfde titel betrof (zie het supplement bij dit artikel). Uiteindelijk includeerden we de volgende 5 boeken: Praktische dermatologie van Niedner et al.,19 Dermatologie en venereologie in de praktijk van De Groot et al.,20 Dermatologie en venereologie van Van Vloten et al.,21 Dermatovenereologie voor de eerste lijn: een systematische introductie van Sillevis Smitt et al.,22 en Praktische dermatologie: klinische atlas met 470 afbeeldingen in kleur van Van der Waal et al.23 Van alle boeken werd de meest recente druk gebruikt.

Afbeeldingen van verschillende huidtinten

In totaal werden 2060 afbeeldingen bekeken. Op 1804 afbeeldingen (87,6%) was een lichte huid afgebeeld, op 145 (7,0%) een licht- tot mediumbruine huid, op 60 (2,9%) een medium- tot donkerbruine huid, en op 10 (0,5%) een donker- tot zeer donkerbruine huid (tabel). 41 afbeeldingen (2,0%) werden gecategoriseerd als ‘onbepaald’.

Tabel

Aantallen afbeeldingen van verschillende huidtinten in Nederlandse dermatologieboeken.

Elk boek bevatte meerdere hoofdstukken met louter afbeeldingen van lichte huid, wat betekent dat veel aandoeningen alleen op lichte huid werden getoond. Wanneer hoofdstukken wel afbeeldingen van bruine huid hadden, ging het vaker om lichtere bruintinten dan om donkerdere bruintinten; in totaal waren er 145 afbeeldingen van licht- tot mediumbruine huid, vergeleken met 60 afbeeldingen van medium- tot donkerbruine huid, en slechts 10 afbeeldingen van donker- tot zeer donkerbruine huid. Donker- tot zeer donkerbruine huidtinten ontbraken dus bijna geheel; geen enkel boek bevatte meer dan 3 afbeeldingen in deze laatste categorie.

Type aandoeningen bij verschillende huidtinten

Er werden ook verschillen gevonden in het type aandoeningen dat voornamelijk op lichte of bruine huid getoond werd. De vijf onderzochte boeken bevatten slechts 2 afbeeldingen van melanoom op bruine huid, beide bij patiënten met licht- tot mediumbruine huid. Er waren 2 afbeeldingen van plaveiselcelcarcinoom (PCC) in situ bij patiënten met een licht- tot mediumbruine huid, waarvan 1 op een penis. Verder lieten 2 afbeeldingen premaligne afwijkingen zien: leukoplakie op licht- tot mediumbruine huid en intraepidermale neoplasie op medium- tot donkerbruine huid. Deze afwijkingen bevonden zich beide op een penis. Opvallend genoeg waren er geen afbeeldingen van basaalcelcarcinoom (BCC) of invasief PCC bij patiënten met een bruine huid.

Er waren weinig afbeeldingen van erythemateuze aandoeningen op donkere huidtinten. Slechts 4 afbeeldingen toonden eczeem op een medium- tot donkerbruine of donker- tot zeer donkerbruine huid. Het boek van Sillevis Smit et al. was het enige met afbeeldingen van psoriasis op een medium- tot donkerbruine of donker- tot zeer donkerbruine huid.22

Eén groep aandoeningen werd echter in elk boek gedemonstreerd bij patiënten met bruine huid, namelijk seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s). Het hoofdstuk over soa’s in het boek van De Groot et al. bevatte zelfs meer afbeeldingen van bruine huid dan van lichte huid.20 Een andere aandoening die vaak op donkerdere huidtonen was afgebeeld, was keloïd; 3 van de in totaal 10 afbeeldingen van donker- tot zeer donkerbruine huid lieten dit type littekenvorming zien. Daarbij bevatten alle hoofdstukken over huidaandoeningen met hyper-, hypo- of depigmentatie afbeeldingen van bruine huid. In de hoofdstukken ‘Importinfecties- en infestaties’ en ‘Importziekten’ van de boeken van respectievelijk De Groot et al. en Van Vloten et al. stonden eveneens afbeeldingen van bruine huid.20,21 Het merendeel hiervan waren afbeeldingen van lepra.

Beschouwing

In totaal liet slechts 7,0% van de afbeeldingen licht- tot mediumbruine huid zien, 2,9% medium- tot donkerbruine huid, en 0,5% donker- tot zeer donkerbruine huid. Eerdere studies stelden vast dat 10-12% van de afbeeldingen in internationale dermatologieboeken een donkere huid toonde.2-4 In deze studies werd ‘donkere huid’ gedefinieerd als ‘Fitzpatrick skin type’ (FST) V of VI. Wij gebruikten geen FST om huidtinten te categoriseren, omdat dit systeem is gecreëerd om de fotosensitiviteit van de huid te omschrijven, niet de huidtint. Bovendien bevatte de oorspronkelijke FST-classificatie geen donkerdere huidtinten; type V en VI werden pas later toegevoegd.

Het FST-systeem is geen adequaat classificatiesysteem voor huidtinten.24,25 Desondanks zullen huidtinten geclassificeerd als FST V en VI doorgaans overeenkomen met de categorieën ‘medium- tot donkerbruine huid’ en ‘donker- tot zeer donkerbruine huid’ in onze studie – bij elkaar opgeteld 3,4% van de bekeken afbeeldingen. Nederlandse geneeskundestudenten lijken dus nog minder afbeeldingen van donkerdere huidtinten te zien te krijgen dan hun internationale collega’s.

Basaalcelcarcinoom

Geneeskundestudenten in de VS lijken minder bekwaam in het diagnosticeren van bepaalde huidaandoeningen bij patiënten met een donkere huid.9 In Nederland riskeren we hetzelfde met lesmaterialen die nog minder afbeeldingen van de donkerdere huidtinten bevatten. Dit kan ernstige gevolgen hebben, bijvoorbeeld in het geval van huidmaligniteiten, die sterk kunnen verschillen in hun uitingsvorm bij verschillende etnische groepen.26,27 Zo wordt een typisch BCC gewoonlijk omschreven als een ‘glanzende, huidkleurige nodus met teleangiëctasieën’ (figuur 2). Meer dan 50% van de BCC’s bij patiënten van kleur is echter gepigmenteerd.31 Gepigmenteerde BCC’s kunnen daardoor makkelijk foutief gediagnosticeerd worden als verruca seborrhoica, naevus sebaceus of melanoom.26

Figuur 2

Ongepigmenteerd en gepigmenteerd basaalcelcarcinoom

Plaveiselcelcarcinoom

Hoewel BCC’s plaatselijke erg destructief kunnen zijn, is metastasering zeldzaam. Dit geldt niet voor PCC’s. Bij witte patiënten houdt PCC sterk verband met blootstelling aan zonlicht. Risicofactoren bij patiënten van kleur daarentegen omvatten onder andere littekens door thermische of chemische brandwonden, ulcera, huid die is bestraald bij radiotherapie, en chronische ontstekingsprocessen zoals hidradenitis suppurativa en lupus erythematodes (figuur 3).

Figuur 3

Plaveiselcelcarcinoom op lichte en donkere huid

Bij 20-40% van de PCC’s bij patiënten van kleur is er sprake van chronische inflammatie of verlittekening. PCC’s die ontstaan uit littekens zijn vaak agressief en hebben een risico van 20-40% op metastasen, vergeleken met 1-4% bij PCC’s die door zonexpositie bij witte patiënten zijn ontstaan.31 Daarbij ontstaan de PCC’s bij patiënten van kleur vaak op plaatsen die weinig aan de zon zijn blootgesteld, in tegenstelling tot PCC’s bij witte patiënten.

Late onderkenning en de neiging om agressievere tumoren te vormen dragen waarschijnlijk beide bij aan hogere metastasecijfers bij patiënten van kleur.26 Terwijl primaire PCC’s doorgaans een zeer goede prognose hebben, dalen overlevingskansen dramatisch wanneer er sprake is van metastasering.32 Geen enkel Nederlands dermatologieboek in onze studie bevatte foto’s van BCC of invasief PCC bij patiënten met een bruine huid.

Melanoom

De meest dodelijke vorm van huidkanker is melanoom. Mensen van kleur hebben een lagere incidentie van melanoom dan witte mensen. Toch zijn de morbiditeit en mortaliteit onder melanoompatiënten van kleur hoger dan bij witte melanoompatiënten.

In de VS is de 5-jaarsoverleving voor melanoom 74,1% bij zwarte patiënten, vergeleken met 92,9% bij witte patiënten.12-14 Zwarte patiënten komen vier maal vaker met een melanoom in stadium IV bij hun arts, en hebben een anderhalf maal groter risico om te sterven aan melanoom dan witte patiënten.10,14-16 Vroege detectie en diagnostiek zijn dus essentieel.

De meeste melanomen bij patiënten van kleur ontstaan op plaatsen die weinig aan de zon zijn blootgesteld, waaronder subunguale, palmaire of plantaire oppervlakken en de slijmvliezen (figuur 4). Als dit niet onder de aandacht van geneeskundestudenten wordt gebracht, is het goed mogelijk dat zij deze plaatsen niet includeren in hun lichamelijk onderzoek.26,27 Daarbij worden FST I en II gezien als de huidtypen met het hoogste risico op huidkanker, waardoor studenten en artsen deze diagnoses misschien minder snel zullen overwegen bij patiënten met een donkerdere huidtint.35

[D7332_F4]Figuur 4

Voorbeelden van melanomen bij mensen met lichte en donkere huid

Niet-maligne huidaandoeningen

De aantallen afbeeldingen van bruine huid in hoofdstukken over soa’s kunnen juist het tegenovergestelde effect hebben. Deze verschuiving in representatie vergeleken met andere hoofdstukken zou de indruk kunnen wekken dat de prevalentie van soa’s in gemeenschappen van mensen met een bruine tot zeer donkerbruine huid hoger is dan onder mensen met een lichte huid.4 Dit kan accurate diagnosevorming belemmeren en leiden tot stereotypes over patiënten uit deze gemeenschappen.

Op dezelfde manier kunnen hoofdstukken over importziekten met relatief veel afbeeldingen van bruine huid leiden tot misconcepties of vooroordelen. Mogelijk zullen studenten bij patiënten met een bruine huid eerder aan een van deze aandoeningen denken dan aan vaker voorkomende en alledaagse huidaandoeningen.

Eczeem en psoriasis zijn voorbeelden van alledaagse huidaandoeningen die mogelijk minder snel herkend worden bij patiënten met een donkerdere huidtint.36,37 Als erythemateuze huidaandoeningen worden zij doorgaans gekenmerkt door roodheid, en het overgrote deel van de foto’s in de geïncludeerde boeken laten foto’s zien van rode plaques op lichte huidtinten. Ook klinische scores die gebruikt worden om de ernst te bepalen, zoals de ‘Three-Item-Severity’(TIS)-score voor eczeem en de ‘Psoriasis Area and Severity Index’ (PASI) voor psoriasis, bevatten veelal ‘erytheem’ als parameter.38,39 Op een donkere huid doet erytheem zich echter minder als roodheid voor, waardoor deze aandoeningen mogelijk later herkend worden of de ziekteactiviteit onderschat wordt. Wanneer dit leidt tot onderbehandeling, kan dit een grote invloed hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt.40

Beperkingen

Onze studie heeft enkele beperkingen. Allereerst is subjectiviteit inherent aan het categoriseren van afbeeldingen. Dit wordt versterkt door het feit dat huidtinten van nature een heel spectrum beslaan. Het introduceren van categorieën creëert onnatuurlijke afkappunten. Ook werd het categoriseren bemoeilijkt door inconsistente belichting van de huid op de bekeken afbeeldingen. Bovendien werden alle afbeeldingen bekeken en gecategoriseerd door slechts één onderzoeker, die een lichte huid heeft. Dit geeft risico op bias.

Conclusie en aanbevelingen

Nederlandse dermatologieboeken bevatten onvoldoende afbeeldingen van de bruine huid. Wij bevelen dan ook aan om dermatologieboeken te updaten met afbeeldingen van verschillende huidskleuren, inclusief donkerdere huidtinten, van elke getoonde aandoening. Dit is vooral essentieel bij aandoeningen die anders tot uiting komen op donkere huidtinten dan op een lichte huid, en bij aandoeningen waarbij een verkeerde of late diagnose de patiënt veel schade kan berokkenen. Daarnaast is het belangrijk dat artsen zich hiervan bewust zijn en alert blijven op een mogelijk hiaat aan hun kennis ten aanzien van de donkere huid. Daarom geldt de aanbeveling voor een update ook voor het onderwijs aan geneeskundestudenten en arts-assistenten. Dat maakt geneeskundestudenten en toekomstige zorgverleners bekwamer in het beoordelen van huidaandoeningen bij patiënten met donkere huidtinten, zodat iedere patiënt even goede zorg kan ontvangen.