Doelmatigheid in de gezondheidszorg: een miljardenkwestie

Een belangrijk onderdeel van de voorstellen van de Commissie-Dekker betreft de invoering van gereguleerde concurrentie in de gezondheidszorg.1 Concurrentie tussen verzekeraars en tussen zorgverleners zou, onder andere, tot een vergroting van de doelmatigheid moeten leiden. De Commissie-Dekker lijkt uit te gaan van de premisse dat er thans sprake is van een niet-verwaarloosbare mate van ondoelmatigheid in de gezondheidszorg. Op voorhand lijkt dit geen ongegronde veronderstelling. Gewezen kan worden op het gebrek aan prikkels tot doelmatigheid bij alle betrokkenen (zorgverleners, patiënten en verzekeraars). Door de huidige financieringsstructuur van de gezondheidszorg wordt in veel gevallen economisch en doelmatig handelen financieel gestraft en wordt niet-economisch en niet-doelmatig handelen financieel beloond.2

Uitspraken van de zijde van zowel zorgverleners als consumenten duiden op een niet-geringe hoeveelheid ondoelmatigheid. Zo sprak enkele jaren geleden de toenmalige voorzitter van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, F.N.M.Bierens, van eventuele besparingen in de gezondheidszorg in de orde van grootte van drie à vijf miljard gulden per jaar door het accent te leggen op doelmatiger werken.3 Bij een in 1984 onder 1100 personen gehouden enquête was twee derde van de respondenten van mening dat het heel goed mogelijk is de totale kosten van de gezondheidszorg met 10 (i.e. ruim 3 miljard gulden per jaar) te verminderen zonder dat de kwaliteit van de zorg achteruitgaat.4 Bij een andere enquête zijn door patiënten vele duizenden suggesties gedaan voor vergroting van de doelmatigheid in de gezondheidszorg.5

Hoewel de premisse van de Commissie-Dekker dus een duidelijke ondersteuning lijkt te vinden, ontbreekt een systematische onderbouwing. In dit artikel wordt verslag gedaan van de belangrijkste bevindingen van een literatuurstudie, waarvan het doel was: nagaan of uitspraken omtrent miljardenbesparingen in de gezondheidszorg door vergroting van de doelmatigheid kunnen worden onderbouwd met wetenschappelijk onderzoek of met voorbeelden van in de praktijk gerealiseerde besparingen.

Probleemstelling en begripsafbakening

De probleemstelling van het onderzoek luidt: Zijn er ondoelmatigheden in de Nederlandse gezondheidszorg en zo ja, wat zijn de aard en omvang ervan?

Onder doelmatigheid in de gezondheidszorg verstaan wij de mate waarin een bepaalde kwaliteit zorg tegen zo laag mogelijke kosten wordt verkregen. Bij vergroting van de doelmatigheid kan gedacht worden aan ‘meer bereiken met dezelfde middelen’ of aan ‘hetzelfde bereiken met minder middelen’. Wij zullen ons bezighouden met het laatste: (ten minste) gelijke kwaliteit zorg tegen lagere kosten. Met andere woorden: het huidige kwaliteitsniveau van de gezondheidszorg, dat in het algemeen als zeer goed wordt ervaren, wordt als een gegeven beschouwd. Nagegaan zal worden in welke mate deze hoge kwaliteit zorg met inzet van minder middelen bereikt had kunnen worden.

Kwaliteit heeft vele aspecten. Het meten of toetsen van de kwaliteit van zorg kan ook geschieden aan de hand van het toetsen van diverse aspecten.6 Cense stelde dat ‘kwaliteit in de gezondheidszorg een diffuus begrip is. Patiënten, instellingen, andere hulpverleners, financiers, overheid en de professie zelf kunnen elk vanuit de eigen optiek het begrip “kwaliteit” interpreteren en accenten leggen op die aspecten die juist voor hen van belang zijn’.7 In ons literatuuronderzoek heeft geen expliciete toetsing van kwaliteit plaatsgevonden. Waar bij het bespreken van onderzoek van anderen sprake is van ‘kwaliteit van zorg’, wordt gerefereerd aan de in het betreffende onderzoek gehanteerde criteria en aspecten van kwaliteit.

De omvang van de ondoelmatigheid in de gezondheidszorg zal worden uitgedrukt in eenheden van (te voorkomen) medische consumptie of (mogelijk te besparen) geldbedragen.

– Met een eventuele besparing (‘minder middelen’,‘lagere kosten’) die zou zijn opgetreden indien de betreffende ondoelmatigheid vermeden zou hebben kunnen worden, wordt in principe bedoeld: netto-besparing, dat wil zeggen onder aftrek van kosten die (elders) gemaakt moeten worden om de besparing mogelijk te maken.

– Nadrukkelijk zij gesteld dat het gaat om eventuele besparingen, dat wil zeggen besparingen die zouden kunnen optreden indien aan een (groot) aantal voorwaarden is voldaan.

Met het noemen van deze besparingen wordt slechts een indicatie gegeven van de orde van grootte van ondoelmatigheden in de gezondheidszorg (uitgedrukt in geldbedragen). Het gaat dus niet om besparingen die zonder meer op korte termijn realiseerbaar zouden zijn.

Opzet van het onderzoek

Het onderzoek is voornamelijk te karakteriseren als een inventariserende literatuurstudie. Op systematische wijze is de literatuur betreffende de periode 1980-1986 doorgenomen. Incidenteel zijn ook publikaties uit 1987 in het onderzoek opgenomen. Uit de literatuur zijn voornamelijk voorstellen voor vergroting van doelmatigheid in de Nederlandse gezondheidszorg verzameld. Als belangrijke bronnen hebben gediend: proefschriften, publikaties in tijdschriften. congresverslagen, boeken en rapporten.

Het onderzoek heeft geen betrekking op alle onderdelen van de gezondheidszorg. Aandacht is besteed aan: ziekenhuishulp, specialistenhulp, huisartsenhulp, medicijngebruik, fysiotherapie, ambulancevervoer en verpleeghuishulp. De kosten van deze vormen van hulp bedragen ca. 65 van de totale kosten van gezondheidszorg, die in 1986 bijna 36 miljard bedroegen. Buiten beschouwing zijn gebleven: geestelijke gezondheidszorg, gehandicaptenzorg, kunst- en hulpmiddelen, tandheelkundige zorg, kruiswerk, kraamzorg, collectieve preventieve zorg, beleid, administratie en beheer, alsmede alternatieve zorg en zelfmedicatie.

De onderzoeksopzet brengt met zich mee dat verschillende suggesties betrekking hebben op dezelfde ondoelmatigheid. Het spreekt derhalve voor zichzelf dat de diverse vermelde bedragen niet zonder meer bij elkaar mogen worden opgeteld.

Resultaten

Wij zullen een korte samenvatting geven van de belangrijkste bevindingen. Voor uitgebreide beschouwingen zij verwezen naar het volledige onderzoeksrapport.8 De resultaten worden besproken aan de hand van de thema's: centrale positie van de huisarts, ziekenhuishulp, geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek en exploitatie van intramurale instellingen.

Centrale positie van de huisarts

Als ‘poortwachter’ van de gezondheidszorg en als ‘zeef’ voor specialistische hulp neemt de huisarts een centrale positie in in de Nederlandse gezondheidszorg. Mokkink onderscheidt 4 werkstijlen van de huisarts.9 Op basis van praktijkobservaties van 55 huisartsen was ongeveer een kwart in te delen in de categorie ‘ideale’ werkstijl, dat wil zeggen een patiënt- en doelgerichte aanpak, weinig overbodige diagnostische verrichtingen, een terughoudend verwijsgedrag en een gericht prescriptiegedrag. Voor de overige 3 werkstijlen, die gepaard gaan met circa 25 à 35 meer kosten per ziekenfondsverzekerde, geldt voor een of meer van de genoemde aspecten het tegenovergestelde. Mokkink concludeert dat voor de landelijke situatie het verschil tussen de ideale werkstijl en de overige 3 werkstijlen bij alle huisartsen jaarlijks ruim 2 miljard gulden zou betekenen.

Huygen ziet de financiering als het belangrijkste en werkzaamste sturingsmechanisme dat gehanteerd kan worden bij een beweging van tweedelijn naar eerstelijn en van eerstelijn naar ‘nuldelijn’.10 Bij het zogenaamde bonus-malusexperiment te Tilburg, waarbij additioneel ten opzichte van het ziekenfondsabonnementstarief een financiële bonus werd verleend voor de ideale werkstijl van de huisarts, werd na twee jaar een daling ten opzichte van een controlegroep geconstateerd van circa 10 à 15 van het aantal verwijskaarten, het aantal oefentherapieën fysiotherapie en het aantal ziekenhuisverpleegdagen.11

De doelmatigheid van het huisartsgeneeskundige handelen blijkt door diverse samenwerkingsverbanden sterk te kunnen worden bevorderd. Peters en Wijkel becijferen voor gezondheidscentra een netto-besparing voor zover het de kosten voor specialisten- en ziekenhuishulp betreft van circa 6.12 Ter indicatie zij vermeld dat 6 van de totale landelijke kosten voor specialisten- en ziekenhuishulp in 1986 circa 800 miljoen gulden bedroeg.13

Een geslaagd voorbeeld van samenwerking en goede communicatie tussen huisarts en specialist is het project in Noordwijk, waarbij tweemaal per maand door gynaecologen uit de Vrouwenkliniek van het Academisch Ziekenhuis Leiden patiënten in de huisartsenpraktijk worden beoordeeld die anders zouden worden verwezen. De resultaten van het project waren een vermindering van het aantal verwijskaarten met circa drie kwart en een verbetering van de kwaliteit van de zorg.14

Samenwerking tussen huisarts en apotheker blijkt te kunnen leiden tot betere kwaliteit zorg en lagere kosten. Zo heeft het samenwerkingsproject te Hoogeveen geleid tot zowel een betere medicatiebewaking en een kwalitatief betere prescriptie (minder bijwerkingen van medicijnen) als een kostendaling van voorgeschreven medicijnen met circa 14 ten opzichte van een controlegroep.15

Samenwerking tussen huisarts en doktersassistente kan leiden tot zowel tijdwinst voor de huisarts (ca. 10) als kwaliteitsverbetering van de zorg voor de patiënten in een huisartsenpraktijk.16

Wij kunnen concluderen dat de huisarts een sleutelrol vervult met betrekking tot vergroting van de doelmatigheid in de gezondheidszorg. Versterking van de eerste lijn zonder meer zal echter niet tot de gewenste effecten kunnen leiden. Van belang is dat er veranderingen optreden in onder meer de werkstijl van de huisarts, de functionele samenwerking van de huisarts met anderen en de honoreringsstructuur. Deze drie aspecten staan niet los van elkaar. De twee eerstgenoemde aspecten hangen zeer nauw samen en hebben te maken met een mentaliteitsverandering. Opleiding en bijscholing kunnen hierbij een belangrijke rol spelen. Voorts dient de honoreringsstructuur veranderingen in de gewenste richting te bevorderen en niet, zoals thans veelal het geval is, gewenst gedrag financieel te straffen.

Ziekenhuishulp

Na sluiting van de klinische functie van het St. Antonius Ziekenhuis te Horst blijkt in verpleegdagen gerekend ongeveer 40 van de klinische functie te zijn uitgevallen (in opnamen gerekend ongeveer 32).17 Deze opnamen zijn deels omgezet in poliklinische verrichtingen, deels in thuiszorg en zijn deels geheel uit het gezondheidszorgsysteem verdwenen. De overige opnamen hebben plaatsgevonden in naburige ziekenhuizen zonder dat hiervoor structurele aanpassingen in de produktiecapaciteit noodzakelijk waren. Door de re-allocatie van opnamen en door de mogelijkheden die de nieuwe ‘buiten-polikliniek’ biedt, lijkt de kwaliteit van de zorg in grote lijnen iets verbeterd. De eenmalige liquidatiekosten waren gelijk aan de jaarlijkse structurele besparingen op de kosten van ziekenhuiszorg als gevolg van de sluiting.

Op basis van een enquête onder verpleegkundige afdelingshoofden van het St. Ignatius Ziekenhuis te Breda kan worden geconcludeerd dat voor 20 van de ziekenhuisverpleegdagen in principe een goedkoper alternatief aanwezig is.18 Rekening houdend met de prijs van de vervangende zorgverlening en met het feit dat het niet de meeste aandacht vereisende patiënten zijn die voor behandeling elders in aanmerking komen, is een netto-besparing van gemiddeld ƒ 203 per zorgdag becijferd.18 Aangezien van een afdelingshoofd niet mag worden verwacht dat deze volledig op de hoogte is van de (recente) medische literatuur, bijvoorbeeld over dagverpleging, kortere ligduur, e.d., mag het niet onwaarschijnlijk worden geacht dat indien dezelfde vraag aan medici was gesteld, het percentage verpleegdagen waarvoor in principe een alternatief beschikbaar is, aanzienlijk hoger zou zijn geweest dan de nu gemelde 20.

Op basis van het retrospectief bestuderen van de medische dossiers van 1132 in Amerikaanse ziekenhuizen opgenomen patiënten in de leeftijd van 18-65 jaar blijkt dat een substantieel deel van de ziekenhuisopnamen in principe vermeden had kunnen worden: 23 van alle opnamen en 34 van de verpleegdagen werden als ‘onterecht’ geclassificeerd.19 Daarnaast had nog 17 van de opnamen vermeden kunnen worden indien van dagverpleging gebruik had kunnen worden gemaakt, zodat voor in totaal 40 van de ziekenhuisopnamen een goedkoper alternatief mogelijk werd geacht. Er bestaan goede redenen om bij een vergelijkbare studie in Nederland niet op voorhand de hypothese te verwerpen, dat het aantal ongerechtvaardigde ziekenhuisopnamen en -verpleegdagen in Nederland groter is dan in de V.S.20

Het lijkt ons derhalve niet irreëel te veronderstellen dat het percentage ziekenhuisverpleegdagen waarvoor in principe een verblijf in het ziekenhuis niet strikt noodzakelijk is, dichter bij de 40 dan bij de 20 ligt. Indien voorzichtigheidshalve wordt uitgegaan van circa 5 miljoen niet strikt noodzakelijke ziekenhuisverpleegdagen (i.e. circa 25) en een netto-besparing per te besparen verpleegdag van ƒ 203, zou dit een netto-besparing van circa 1 miljard gulden per jaar betekenen. Hierbij kunnen worden opgeteld de besparingen als gevolg van beperking van de medisch-specialistische hulp en het aantal nevenverrichtingen (ca. 300 miljoen gulden per jaar). Bij de interpretatie van deze bedragen moet men zich realiseren dat de aanwezigheid van voldoende vormen van vervangende zorg, zoals verpleeghuis, bejaardenoord, gezinsverzorging, wijkverpleging en dagverpleging, een noodzakelijke voorwaarde is om de ondoelmatigheid met betrekking tot ziekenhuishulp te kunnen vermijden.

Geneesmiddelen

Samenwerking tussen huisarts en apotheker blijkt te kunnen leiden tot een kostendaling van geneesmiddelen van circa 14 (landelijk: ruim 400 miljoen gulden per jaar).15 Alleen al met betrekking tot het onnodig voorschrijven van antibiotica lijken forse besparingen mogelijk.21-24 De kwaliteit van de zorg kan hierdoor worden verbeterd. Als gevolg van een verdergaande substitutie van preparaten met een merknaam door bijv. generische en anderszins gelijkwaardige middelen worden besparingen van 125 miljoen gulden per jaar mogelijk geacht.25 Door middel van ‘parallel-import’ kan gebruik gemaakt worden van het feit dat het gemiddelde prijsniveau van geneesmiddelen in de overige EG-landen 55 lager ligt dan in Nederland. Als besparing is hierbij een bedrag van 200 miljoen gulden per jaar genoemd.26 Het verlagen van de prijs voor geneesmiddelen met de door de leveranciers aan de apothekers verstrekte kortingen kan naar schatting 70 à 150 miljoen gulden opleveren.25

Als wij rekening houden met diverse dubbeltellingen in deze bedragen, kan gesteld worden dat het in principe heel wel mogelijk lijkt door vergroting van de doelmatigheid besparingen op het geneesmiddelengebruik te realiseren die liggen in de orde van grootte van circa 600 miljoen gulden per jaar met ten minste behoud, maar waarschijnlijk verbetering van de kwaliteit van de zorg.

Laboratoriumonderzoek

In de periode 1970-1985 zijn de produktie en de kosten van laboratoriumonderzoek zeer sterk gestegen. Er zijn duidelijke aanwijzingen dat een aanzienlijk deel van het aangevraagde laboratoriumonderzoek in feite overbodig is. Op basis van een literatuurstudie wordt een vermindering van de produktie van 25 haalbaar geacht.27 Gecombineerd met een efficiëntere ordening van de produktiecapaciteit (o.a. centralisatie) wordt in beginsel een besparing van circa 40 realiseerbaar geacht, dat wil zeggen circa 400 miljoen gulden op jaarbasis, zonder dat de arts essentiële informatie wordt onthouden.

Exploitatie van intramurale instellingen

Verlenging van de produktietijd in reguliere ziekenhuizen (poliklinieken, ondersteunende afdelingen e.d.) van 38 naar 54 uur per week zou de kosten per patiënt met omstreeks 10 kunnen doen dalen. Landelijk zou dit een kostenvermindering betekenen van omstreeks 1 miljard gulden per jaar bij een gelijkblijvend volume van vraag en aanbod en gelijkblijvende kwaliteit2829 Een kritische kanttekening bij deze becijfering is, dat nog geen rekening is gehouden met extra onregelmatigheidstoeslagen voor de ziekenhuismedewerkers en met hogere afschrijvings- en onderhoudskosten door een intensiever gebruik van de ‘niet-beddeninfrastructuur’.30

Het gecoördineerd inkopen van goederen en faciliteiten, zoals diensten, medicijnen, onderhoud, afvalvernietiging en schoonmaken kan leiden tot een uitgavenvermindering van 200 miljoen gulden per jaar.31 Beter energiebeheer zou ca. 120 miljoen gulden per jaar kunnen opleveren.32

Beschouwing

Het blijkt dat het heel wel mogelijk is een kwalitatief ten minste gelijkwaardige zorg te bieden tegen lagere kosten. Aangezien de diverse besparingen elkaar duidelijk overlappen en onderlinge afhankelijkheid vertonen, heeft het zonder meer optellen ervan geen enkele betekenis. Als wij rekening houden met overlappingen en dubbeltellingen kan geconcludeerd worden dat het totaal aan ondoelmatigheden zoals dat uit de beschouwde studies naar voren is gekomen, uitgedrukt in eventuele besparingen, tussen de 3 en 4 miljard gulden per jaar ligt, dat wil zeggen ca. 15 van de kosten van de in beschouwing genomen onderdelen van de gezondheidszorg. Het is niet mogelijk een indicatie te geven van de potentiële besparingen bij de niet in beschouwing genomen onderdelen van de gezondheidszorg. Ondoelmatigheden waarnaar geen onderzoek is verricht, zijn in de literatuurstudie uiteraard niet vermeld. Met nadruk zij gesteld dat genoemde schatting met een grote onzekerheidsmarge is omgeven. Het gaat derhalve slechts om een indicatie van de orde van grootte van de huidige ondoelmatigheid in de gezondheidszorg. Het gaat niet om besparingen die zonder meer op korte termijn realiseerbaar zouden zijn.

Een opvallende bevinding is, dat bij veel van de beschouwde studies of kwaliteitsverbetering òf kostenverlaging het uitgangspunt was, maar dat ‘èn betere kwaliteit èn lagere kosten’ veelal het resultaat zijn. Een belangrijke conclusie is derhalve dat – bij het huidige kwaliteits- en kostenniveau – kwaliteit en doelmatigheid in de gezondheidszorg veelal hand in hand gaan. Bijvoorbeeld: het vermijden van onnodige medische verrichtingen, onnodig medicijngebruik, onnodig onderzoek en een onnodig verblijf in het ziekenhuis is zowel kwaliteitverhogend als kostenverlagend. Een teveel aan zorg leidt tot afhankelijkheid, tot vermindering van eigen ‘geneeskracht’ en tot een kans op bijwerkingen en complicaties (iatrogene ziekten).33 Een vermindering van het volume aan zorg leidt in deze gevallen tot zowel kwaliteits- als doelmatigheidsverbetering. De oorzaak van een ‘teveel aan zorg’ ligt volgens Huygen niet alleen bij de patiënt maar ook (of wellicht vooral) bij de arts: ‘Voor het grootste deel van de gezondheidsstoornissen waarvoor nu medische hulp wordt ingeroepen kan de medicus eigenlijk niet veel meer bieden dan wat de patiënt zelf ook zou kunnen doen. Alleen beseft de bevolking dit niet of onvoldoende en maken wij artsen dat kennelijk ook niet zo graag duidelijk aan de bevolking.’10

Naast de constatering dat de doelmatigheid in de gezondheidszorg kan worden verbeterd, is de cruciale vraag natuurlijk door welke maatregelen dit kan worden bereikt. Hoewel een dergelijke vraagstelling geen onderdeel van ons onderzoek vormde, kan gewezen worden op enkele knelpunten die volledige realisering van de genoemde besparingen thans in de weg staan. Als belangrijke voorwaarden voor vergroting van de doelmatigheid kunnen, onder andere, worden genoemd:

– de aanwezigheid van voldoende adequate vervangende voorzieningen, met name gezinszorg en thuisverpleging;

– wijziging van de financierings- en honoreringsstructuur;

– mentaliteitsverandering bij artsen en patiënten;

– organisatorische veranderingen in de structuur van de zorgverlening;

– harmonisatie van de financiering, planning en wetgeving in het bejaardenbeleid.

De vermelde bevindingen kunnen beschouwd worden als een onderbouwing van de premisse van de Commissie-Dekker omtrent een niet-verwaarloosbare mate van ondoelmatigheid in de gezondheidszorg en als een onderbouwing van diverse uitspraken over miljardenbesparingen in de gezondheidszorg door vergroting van de doelmatigheid, zoals de door Bierens genoemde bezuinigingen van zo'n 10 tot 20 op de totale gezondheidszorg.3 Voorts blijken de bevindingen een duidelijke overeenkomst te vertonen met de ideeën en opvattingen van de consumentverzekerde omtrent de mate waarin en de wijze waarop de doelmatigheid in de gezondheidszorg kan worden vergroot.4-5

De resultaten van ons onderzoek kunnen mogelijk gebruikt worden als onderbouwing van nieuwe beleidsvoorstellen en als ondersteuning of ‘ideeënbus’ voor degenen die in de praktijk van de gezondheidszorg vergroting van de doelmatigheid nastreven. Gewezen kan worden op bijvoorbeeld het Sallandse project ‘Zorg op één lijn’.34 Dit is een samenwerkingsproject van de specialisten, de huisartsen, het ziekenhuis en het ziekenfonds in de regio Salland. Doel van het project is het bevorderen van de kwaliteit en de doelmatigheid van de gezondheidszorg in de regio Deventer door functionele samenwerking met behoud van besparingen in de regio. Het projectvoorstel is in maart 1988 aan staatssecretaris Dees ter goedkeuring voorgelegd. Dergelijke initiatieven lijken door de discussie rond de voorstellen van de Commissie-Dekker niet alleen de politieke wind mee te hebben, maar lijken op basis van onze bevindingen ook inhoudelijk een zeer goede kans van slagen te hebben.

Ten behoeve van dit onderzoek is een ‘klankbordgroep’ gevormd, bestaande uit: A.H. Slotboom, voorzitter; J. van Cappellen, drs.J.W.M. Collaris, socioloog; drs.W.J.F.I.Nuyens, econoom; D.Post; R.B.G.J. Schooleman. Aan deze klankbordgroep, alsmede aan R.L.M.Korthals, drs.F.T. Schut, econoom, en B.Sprij, is veel dank verschuldigd voor hun suggesties en kritisch commentaar. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van dit artikel ligt uiteraard geheel bij de auteurs.

Dit onderzoek is mede mogelijk gemaakt door een subsidie van de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen.