Verandering verzekerd: stand van zaken van het plan Dekker

Inleiding

De voorzieningen voor volksgezondheid in de Westeuropese landen kennen een lange traditie, die terugvoert tot in de middeleeuwen.1 Binnen boerengemeenschappen werden reeds vóór de 11e eeuw voorzieningen getroffen voor de ‘eigen’ armen. Kloosterorden stichtten hier en daar gasthuizen, waar zonder veel onderscheid bejaarden, wezen, zieken, krankzinnigen, zwervers en hongerlijders werden opgenomen. In de 13e eeuw ontstonden in de steden vormen van lekenliefdadigheid, terwijl binnen de gilden en lekenbroederschappen systemen voor onderlinge steunverlening werden opgezet.

Pas tegen het einde van de 16e eeuw rekenden stadsbesturen en overheden zich de armenzorg tot collectieve taak. In de grote steden boden armenhuizen onderdak aan zwervers, zieken en bedelaars. De financiering van die voorzieningen verschoof van vrijwillige charitatieve bijdragen naar collectieve heffingen in de vorm van armenbelasting gebaseerd op nieuwe armenwetten. De armenhuizen kenden verschillende functies: het lenigen van noden op charitatieve gronden, het voorkómen van opstand en muiterij door hongerige paupers en het onderhouden van een arbeidsreserve. Na de Verlichting kwam daarbij de opvoedende functie. In aanvulling op de bijstand werd arbeid als geschikte vorm van opvoeding tot burger gezien.

Het verzekeringselement van de onderlinge steun binnen de gilden en, in latere eeuwen, binnen de beroepsgroepen breidde zich in de 19e eeuw uit tot de vakbonden. Pas na de Tweede Wereldoorlog ontstonden in Nederland en in andere landen van Europa volledige en consistente stelsels van sociale voorzieningen en verzekeringen tegen ziektekosten. De naoorlogse wederopbouw werd in Nederland gekenmerkt door een grote mate van overheidsregulering op bijna alle terreinen van het maatschappelijk leven. Het ging om verdeling en prijsbeheersing van schaarse goederen. Op de meeste van die terreinen is de overheidsinterventie inmiddels teruggebracht. De volksgezondheid heeft echter een zekere uitzonderingspositie gehouden, want gezondheid wordt in het algemeen als één der belangrijkste elementen van het bestaan gezien. De gezondheidszorg dient in financieel en fysiek opzicht voor alle ingezetenen toegankelijk te zijn en individuele risico's van (on)gezondheid kunnen zo hoog oplopen dat deze redelijkerwijs niet individueel te dragen zijn. Na de Tweede Wereldoorlog maakte de snelle welvaartsgroei ook de opbouw van een verzorgingsstaat mogelijk met een kwalitatief hoog niveau van voorzieningen dat tot de hoogste in de wereld kan worden gerekend. De kosten van dit systeem zijn navenant gestegen: tussen 1953 en 1983 stegen de kosten van de gezondheidszorg uitgedrukt als percentage van het bruto nationaal produkt van 2,3 tot 10,3.

Tegen het einde van de jaren zeventig waren de factoren die de opbouw van de voorzieningen hadden mogelijk gemaakt, in het tegendeel omgeslagen. De economische groei stagneerde, de werkloosheid had een naoorlogs hoogtepunt bereikt en de bevolkingsgroei was sneller verminderd dan iemand had voorzien. Dit laatste leidde tot extra, relatieve, vergrijzing. Ook in het algemene denken over de rol van de overheid vond een omslag plaats: het sterke regulerende en centralistische overheidsoptreden werd vervangen door een nieuw ideaal van deregulering en non-interventionisme. Deze veranderingen hebben geleid tot een herbezinning op de rol van de overheid in de gezondheidszorg. Binnen deze sector waren reeds enkele knelpunten gesignaleerd: een overmaat aan gedetailleerde regelgeving en overheidscontrole, een tekort aan flexibiliteit en aan samenwerking tussen de verschillende soorten voorzieningen, en een ontbreken van financiële prikkels voor doelmatig gebruik en beheer van voorzieningen.

In augustus 1986 werd de Commissie Structuur en Financiering van de Gezondheidszorg (de Commissie Dekker) ingesteld, die binnen 7 maanden een eindrapport uitbracht. De opdracht luidde advies uit te brengen over drie zaken.

1. ‘De mogelijkheden tot beheersing van de volume-ontwikkeling (onder meer als gevolg van de vergrijzing van de bevolking en de ontwikkeling van de medische technologie) in de volksgezondheid, mede gelet op de noodzaak om tot een substantiële kostenvermindering te komen’.

2. ‘De mogelijkheden tot verdere herziening van het stelsel van ziektekostenverzekeringen, met name wijziging van de verhouding – inhoudelijk en financieel – tussen de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), rijksbijdragen, ziekenfondsverzekering en particuliere verzekeringen.’

3. ‘De mogelijkheden tot deregulering, tot vermindering van de bureaucratie en tot stroomlijning van de adviesstructuur.’

In dit artikel wordt uiteengezet hoe het op dit ogenblik staat met de voorstellen van deze commissie.

Huidig stelsel

Het Nederlandse stelsel van voorzieningen voor gezondheidszorg en maatschappelijke dienstverlening kenmerkt zich door de combinatie van particulier beheer en grotendeels collectieve financiering. Vanouds is het grootste deel van de voorzieningen in de gezondheidszorg in particuliere handen: kerkelijke instellingen, liefdadigheidsorganisaties en stichtingen. Thans is meer dan drie kwart van de algemene ziekenhuizen en andere instellingen voor gezondheidszorg in particuliere handen. In beheersopzicht kan het systeem één der eerste en meest vergaand geprivatiseerde ter wereld worden genoemd. Het begrip ‘zorg’ en ‘zorgvoorziening’ omvat de gezondheidszorg en de onderdelen van de maatschappelijke dienstverlening die nauw met deze gezondheidszorg samenhangen. Onder ‘aanbieders van zorg’ wordt verstaan de beroepsbeoefenaren en instellingen in de zorgsector.

De financiering van de zorg berust grotendeels op het sociale verzekeringsstelsel.2 De financieringsbronnen voor de zorgsector zijn:

De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is de vierde van de Nederlandse volksverzekeringswetten en trad in 1967 in werking. De wet biedt een verzekering tegen individueel niet te dragen risico's. Oorspronkelijk ging het om de kosten van langdurige verpleging. In de loop der jaren is de AWBZ uitgebreid met andere categorieën van zorg. Het verstrekkingenpakket omvat thans de hoofdcategorieën: langdurig verblijf in een ziekenhuis; opname en verblijf in verpleeginrichtingen, psychiatrische ziekenhuizen, zwakzinnigeninrichtingen en inrichtingen voor auditief gehandicapten; zorg aan auditief of visueel gehandicapten; dagverblijven en gezinsvervangende tehuizen voor gehandicapten; hulp van een kruisorganisatie; klinische en ambulante geestelijke gezondheidszorg en psychiatrische deeltijdbehandelingen; vaccinatie; onderzoek naar aangeboren stofwisselingsziekten en kunst- en hulpmiddelen. Naast dit verstrekkingenpakket worden sinds.1 januari 1989 enkele andere vormen van zorg, bijvoorbeeld de gezinsverzorging, uit de AWBZ gefinancierd. In totaal bedragen de middelen van de AWBZ ruim ƒ 10,5 miljard per jaar.

De AWBZ is een verzekering van rechtswege. Dat betekent dat iedereen in Nederland hiervoor verplicht verzekerd is en AWBZ-premie moet betalen. De uitvoering van de wet is in handen van de ziekenfondsen en andere ziektekostenverzekeraars. Een ieder die bij één van deze verzekeraars is ingeschreven, is ook voor de AWBZ ingeschreven. Men hoeft zich dus niet afzonderlijk op te geven. De middelen worden beheerd door de Ziekenfondsraad.

De Ziekenfondswet (ZFW) is één der jongste sociale verzekeringswetten. De wet trad volledig in werking op 1 januari 1966. Tot 1941 was deelname aan een ziekenfonds vrijwillig; de Duitse bezetter introduceerde met het ziekenfondsbesluit de verplichte ziekenfondsverzekering. Het pakket verstrekkingen omvat in hoofdzaak: geneeskundige en heelkundige hulp (huisarts, specialist, paramedische hulp), tandheelkundige hulp, geneesmiddelen, ziekenhuisopname korter dan één jaar, ziekenvervoer, verloskundige hulp en kraamzorg, en enkele andere voorzieningen. Aanvankelijk bestonden naast de verplichte ziekenfondsverzekering voor werknemers afzonderlijke regelingen voor bejaarden en voor personen die zich op grond van inkomen vrijwillig als ziekenfondsverzekerden konden aanmelden. In 1986 zijn de twee bijzondere verzekeringsvormen opgeheven en ten dele onder de ZFW ondergebracht. Voor de verzekerden die niet onder de ZFW vallen, is een standaardverzekering bij particuliere verzekeraars ingevoerd. In 1987 werd ruim ƒ 15,2 miljard uit ziekenfondsmiddelen gefinancierd.

Publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren

Voor ambtenaren bij lagere overheden, gemeenten en politie zijn enkele afzonderlijke ziekekostenregelingen ontwikkeld als onderdeel van de arbeidsvoorwaarden. De inhoud hiervan komt min of meer overeen met die van de ZFW en wordt in dit artikel niet verder behandeld.

De begroting van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC) is niet de grootste financieringsbron: voor 1990 staat ruim ƒ 6,6 miljard op de begroting.3 Het begrotingsgeld van het ministerie is afkomstig uit de algemene middelen. Enkele belangrijke begrotingsposten zijn: de rijksbijdragen ziektekosten, bejaardenoorden, gehandicaptenbeleid, eerstelijnsgezondheidzorg, alcohol-, drugs- en tabaksbeleid, beroepen en opleidingen, gezondheidsbescherming, en het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Het grootste bedrag betreft de rijksbijdragen ziektekosten, bijdragen aan de AWBZ en de ZFW, te zamen ruim ƒ 3 miljard per jaar. Na aftrek van deze bijdragen resteert per jaar ongeveer ƒ 3,6 miljard als rechtstreekse overheidsbijdrage aan de zorgvoorzieningen. Dit is minder dan 10 van alle kosten.

Particuliere verzekeringen en eigen bijdragen

Te zamen maken deze met bijna ƒ 12 miljard per jaar ruim een vierde deel van het geheel uit. Uit de tabel blijkt, dat de grootste bedragen uit deze bronnen bestemd zijn voor ziekenhuizen, specialisten, eigen bijdragen bejaardenoorden, huisartsen, tandartsen en farmaceutische hulp.4

Aanleiding en inhoud van de herstructureringsplannen

De Commissie Structuur en Financiering van de Gezondheidszorg, de Commissie Dekker, bracht reeds in maart 1987 het eindrapport ‘Bereidheid tot verandering’ uit.5 Na uitgebreide reacties van allerlei groepen en organisaties uit de zorgsector bracht het kabinet in maart 1988 de nota ‘Verandering verzekerd’ uit,6 waarin de hoofdlijnen van het rapport ‘Bereidheid tot verandering’ zijn overgenomen.

Als hoofdproblemen in het huidige systeem voor gezondheidszorg noemt de nota ‘Verandering verzekerd’ drie knelpunten:

– Het ontbreken van samenwerking en coördinatie tussen de verschillende organisaties en beroepsbeoefenaren; dit hangt samen met de verschillen in financieringsbron. Zo kunnen verpleeghuizen (gefinancierd uit de AWBZ) soms moeizaam samenwerken met ziekenhuizen (voor de kortere verblijfsduur gefinancierd uit de ZFW of uit particuliere bron) of met huisartsen (onder ZFW of particuliere verzekering of door patiënt zelf betaald). Dit gebrek aan samenhang in financiering verhindert flexibiliteit of aanpassing van de zorg aan de individuele behoefte. Substitutie is daardoor lastig.

– Het systeem kent vrijwel geen financiële prikkels tot doelmatig gebruik en beheer van voorzieningen of tot kwaliteitsverbetering. Zo heeft een gebruiker zelf geen direct voordeel bij zuinigheid in gebruik: de betaalde premie of eigen bijdrage blijft gelijk. De ziekenfondsen dragen in de uitvoering van de ZFW geen financieel risico, want de gemaakte kosten kunnen worden gedeclareerd bij de Ziekenfondsraad. Een huisarts ontvangt per ziekenfondspatiënt een vast bedrag, ongeacht of die patiënt één maal per week of één maal per jaar een bezoek brengt. Een huisarts die veel en snel doorverwijst en daardoor minder zelf doet, krijgt evenveel als een huisarts die zoveel mogelijk alles zelf oplost. De tarieven voor bepaalde voorzieningen worden vastgesteld door het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG). Bij deze tariefstelling spelen onderlinge verschillen in de kwaliteit van de zorg geen rol.

– De snelle technologische ontwikkeling en de onvoorzien snelle vergrijzing van de Nederlandse bevolking betekenen twee kostenfactoren die een groot beslag op de beschikbare middelen leggen.

De hoofddoelstellingen van Verandering verzekerd zijn grosso modo: het bevorderen van de samenhang tussen de gezondheidszorg en de maatschappelijke dienstverlening, het bevorderen van de doelmatigheid en de flexibiliteit in de zorgverlening, de verschuiving van overheidsregulering naar markt- en zelfregulering en een meer evenwichtige lastenverdeling. Kort samengevat gaat het om het integreren van het financieringssysteem tot één verzekeringsstelsel, waarbij het verschil tussen ziekenfondsen, particuliere en publiekrechtelijke verzekeringen wegvalt. Onder dit verzekeringsstelsel wordt een basisverzekering voor alle ingezetenen ingevoerd. Dit wordt een verzekering van rechtswege, waarvoor iedereen premieplichtig is.

In de toekomst zal de AWBZ worden uitgebreid totdat het pakket ongeveer 85 van de huidige verstrekkinge door ZFW en AWBZ te zamen beslaat. Dit pakket valt onder de basisverzekering van het nieuwe stelsel. Voor de basisverzekering wordt voor een groot deel een procentuele (inkomensafhankelijke) premie betaald en voor een klein deel nominale premie. Voor enkele verstrekkingen die buiten de basisverzekering blijven, kan men zich aanvullend verzekeren. Het gaat om verstrekkingen als geneesmiddelen, extramurale paramedische zorg en tandartshulp voor volwassenen. In tegenstelling tot de basisverzekering waarvan de samenstelling voor alle verzekerden dezelfde is, kan de omvang van de aanvullende verzekering variëren. Voor de aanvullende verzekering wordt een nominale premie geheven.

Het nieuwe stelsel introduceert op verschillende onderdelen een zekere mate van marktwerking. Zo concurreren verzekeringsmaatschappijen onderling bij het aantrekken van verzekerden. De ‘gedwongen winkelnering’ van ziekenfondsen die een contract moeten afsluiten met alle instellingen of hulpverleners die zich bij de fondsen aanmelden, vervalt. De verzekeraars krijgen in de toekomst een grotere mate van contracteervrijheid met aanbieders van zorg. Consumenten zullen zelf een verzekeraar kiezen. Men is niet langer, zoals nu, verplicht om zich bij een bepaald ziekenfonds te verzekeren. Er bestaat ook een zekere mate van keuzevrijheid in de samenstelling van de (aanvullende) verzekering en in de mogelijkheid een bepaald bedrag aan eigen risico te kiezen. Doordat verzekeraars acceptatieplicht hebben, wordt het makkelijker, ook voor oudere verzekerden, van de ene particuliere verzekeraar op de andere over te gaan zonder gevaar te lopen van een zeer grote premieverhoging.

De vier partners

De vier hoofdrolspelers in het systeem zijn de verzekeraars, de aanbieders van zorg, de patiënten en de consumenten, en de overheid. In het kort volgt voor elk van deze partijen de positie onder het nieuwe stelsel.

De verzekeraars

Het toekomstige stelsel maakt niet langer onderscheid tussen ziekenfondsen, particuliere en publiekrechtelijke verzekeraars. Alle verzekeraars opereren op dezelfde markt en moeten tenminste dezelfde in de wet vastgelegde basisverzekering aanbieden. Ze moeten iedereen die zich aanmeldt, voor deze verzekering accepteren. De premie voor de basisverzekering valt uiteen in twee delen: het ene deel is een vast bedrag per verzekerde (nominaal), dat rechtstreeks aan de verzekeringsmaatschappij wordt betaald; het andere deel is afhankelijk van het inkomen (procentueel), wordt geïnd door de belastingdienst en wordt in een Centrale Kas gestort, die door de Raad voor de Zorgverzekering wordt beheerd. Alle verzekeraars ontvangen uit deze kas een gestandaardiseerd bedrag per verzekerde. Dit normuitkeringsstelsel beoogt op objectieve gronden een vereveningsstelsel te zijn, waaruit de verzekeraars een kostenvergoeding ontvangen. Het stelsel compenseert voor verschillen in portefeuillesamenstelling.

De premie van de aanvullende verzekering kan variëren naarmate de verzekerde een bepaalde samenstelling of een bepaald bedrag aan eigen risico verkiest. Verzekeraars mogen niet, zoals op dit ogenblik op grote schaal gebeurt, premiedifferentiatie voeren op grond van ziekterisico. Omdat alle verzekeraars hetzelfde basispakket aanbieden met dezelfde procentuele premie voor alle verzekerden, concurreren verzekeraars met de hoogte van de nominale premies van de basisverzekering en de aanvullende verzekering en met de samenstelling en de kwaliteit van de aanvullende verzekering. Ook speelt een goede serviceverlening een rol.

Verzekeraars zullen in de toekomst meer verantwoordelijkheid dragen voor de zorgvoorzieningen. Het gaat dan niet alleen om restitutie van gemaakte onkosten of om het verstrekken van hulp in natura, maar ook om de verantwoordelijkheid voor de aanwezigheid en de beschikbaarheid van voorzieningen. De hoogte van de nominale premie hangt mede af van de contracten die verzekeraars met bepaalde instellingen of hulpverleners sluiten, en van de efficiency waarmee die hulp wordt verleend. Verzekeraars krijgen daardoor rechtstreeks belang bij het vergroten van de doelmatigheid van de zorg. Voor particuliere verzekeraars gaat er dus heel wat veranderen.

De aanbieders van zorg

Individuele beroepsbeoefenaars en zorginstellingen zijn onder het nieuwe stelsel niet meer automatisch verzekerd van een overeenkomst. De zorgaanbieders moeten met verzekeringsmaatschappijen contracten afsluiten. De verzekeraars zijn niet, zoals thans de ziekenfondsen, verplicht tot het aangaan van contracten. Aanbieders van zorg moeten dus goede kwaliteit van zorg tegen een redelijke prijs bieden.

De zorgaanbieders zijn echter niet langer gebonden aan de beperkingen van de huidige regelgeving. Zo kunnen zorginstellingen een breder aanbod van voorzieningen ontwikkelen, bijvoorbeeld een combinatie van klinische zorg, semimurale voorzieningen en thuiszorg, omdat al deze vormen onder één financieringsstelsel vallen en niet langer aan een bepaalde instelling zijn gebonden. In de toekomstige Wet op de zorgverzekering worden verstrekkingen in principe in functionele termen geformuleerd. Dat betekent dat begrippen als ‘ziekenhuis’ of ‘verpleeginrichting’ zo veel mogelijk vervangen worden door bredere begrippen die niet tot een bepaalde instelling worden beperkt. ‘Verpleegzorg’ kan dan zowel intramurale zorg als thuiszorg omvatten. Zorgaanbieders en verzekeraars kunnen onderling afspraken maken over de meest geschikte vorm van zorg voor een bepaalde patiënt.

Een belangrijk onderwerp voor de instellingen en de organisaties van beroepsbeoefenaren als aanbieders van zorg is de kwaliteit van de zorgverlening. De aanbieders worden actief betrokken bij de ontwikkeling van nieuwe kwaliteitseisen die aan instellingen en beroepsbeoefenaren worden gesteld. Ook worden systemen opgezet die de kwaliteit moeten toetsen en bewaken.

De consumenten en de patiënten

Het begrip ‘patiënt’ is niet altijd te onderscheiden van ‘consument’. Iedereen is consument op het moment van keuze van huisarts, tandarts of verzekeraar. Vrijwel iedereen is in zijn leven meermalen patiënt bij huisarts- of tandartsbezoek of ziekenhuisopname. Sommige mensen, bijvoorbeeld chronisch zieken of zwakzinnigen, zijn permanent patiënt. Beide begrippen worden te zamen aangeduid met de uitdrukking patiëntconsument. Voor de consumenten en de patiënten betekent het nieuwe systeem op een aantal punten een grotere keuzevrijheid. Voorop staat dat niet langer de keuze van verzekeraar – bijvoorbeeld de verplichte keuze voor een bepaald ziekenfonds – wordt voorgeschreven. Alle verzekeraars hebben acceptatieplicht. Verzekerden kunnen dus van de ene verzekeraar overgaan naar een andere. Voor het basisverzekeringspakket wordt overal dezelfde procentuele premie betaald, ongeacht leeftijd, geslacht of woonplaats. Wel bestaat er vrijheid in het samenstellen van de aanvullende verzekering en in de keuze van een eigen risico. Dit opent de mogelijkheid om in deze aanvulling een zekere mate van ‘luxe’ te introduceren, bijvoorbeeld eerste klas ziekenhuisverpleging, volledige tandartsbehandeling en een meer individueel verzorgende bejaardenpolis. Dit alles veronderstelt dat de consument een goed inzicht heeft in de beschikbare alternatieven. De consumentenbond en andere consumentenorganisaties of belangengroeperingen van consumenten en patiënten krijgen een belangrijke rol in de belangenbehartiging en de informatieverstrekking. Wetgeving en financiële ondersteuning van deze organisaties maken een belangrijk en integraal deel uit van het plan ‘Verandering verzekerd’.

De overheid

De herstructureringsplannen in de nota ‘Verandering verzekerd’ betekenen een verschuiving van de verantwoordelijkheid voor financiering en planning van de overheid naar de verzekeraars en de zorgaanbieders. De overheidsbemoeienis met de planning en bouw van voorzieningen zal worden beperkt tot grootschalige voorzieningen.

Op vier punten krijgt de overheid aanvullende taken: 1. Het formuleren van de nieuwe Wet op de zorgverzekering. Deze wet zal uiteindelijk de huidige AWBZ, de ZFW, de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekering en de Wet tarieven gezondheidszorg vervangen. De huidige Wet voorzieningen gezondheidszorg zal worden ingetrokken. De tijdelijke Wet verstrekkingen maatschappelijke dienstverlening en de Wet op de bejaardenoorden gaan op in de (gedereguleerde) Wet ziekenhuisvoorzieningen. De overheidsbemoeienis met de inkomensvorming in de gezondheidszorg wordt verminderd. De vaststelling van de procentuele premie en van de omvang van het verstrekkingenpakket van de basisverzekering, en eventuele aanpassingen in dit pakket blijven overheidstaken. De procentuele premie wordt door de belastingdienst geïnd als deel van de heffing over de eerste schijf van het nieuwe belastingstelsel dat in 1989 is ingevoerd.

2. Het formuleren van nieuwe wet- en regelgeving ten aanzien van de kwaliteit van de zorg. Op dit terrein moet meer globale regelgeving de huidige gedetailleerde voorschriften vervangen. Bij het ontwikkelen van de nieuwe kwaliteitsrichtlijnen worden organisaties van beroepsbeoefenaren en organisaties en koepels van instellingen nauw betrokken. Een deel van de directe verantwoordelijkheid van de overheid verschuift naar de aanbieders van zorg en naar de verzekeraars. Gedacht wordt aan een systeem waarbij de zorgaanbieders zelf de kwaliteitseisen en de toetsingscriteria formuleren en zelf systemen voor kwaliteitsbewaking opzetten. Men kan dat zien als ‘KEMA-keur’-instituten in de gezondheidszorg. De overheid blijft verantwoordelijk voor het formuleren van de basiskwaliteitseisen waaraan alle aanbieders moeten voldoen, en voor het toezicht op de kwaliteitsinstituten. De overheid wordt van ‘controller’ een ‘controllers controller’. De nadruk verschuift van direct toezicht op instellingen en beroepsbeoefenaren naar toezicht op instituten die de inspectietaak zullen uitvoeren.

3. Het formuleren van beleid en regelgeving op het terrein van consumenten- en patiëntenrechten. Wil een systeem gebaseerd op een zekere mate van marktwerking goed kunnen functioneren, dan moeten alle marktpartijen op voet van gelijkheid met elkaar in onderhandeling kunnen treden. De positie van de consument en die van de patiënt zijn daarbij cruciaal. Uiteindelijk gaat het in de gezondheidszorg om het patiëntenbelang. Waar het toekomstige systeem een grotere mate van keuzevrijheid introduceert – bijvoorbeeld in de selectie van verzekeringsmaatschappij, in de pakketsamenstelling en in de mate van eigen risico –, moet de consument als marktpartij over degelijke en volledige informatie beschikken. Ook de patiëntenrechten moeten nader worden geformuleerd, zoals de rechten op inzage van gegevens, privacy en vertegenwoordiging. Op genoemde terreinen worden thans verschillende wetten voorbereid.

4. Zo nodig het formuleren van aanvullende regelgeving op het terrein van het mededingingsbeleid, indien blijkt dat de huidige instrumenten ontoereikend zijn.

Huidige stand van zaken

In de nota ‘Verandering verzekerd’ staat dat de plannen voor de herziening van de structuur en de financiering van de volksgezondheid stapsgewijs worden ingevoerd. De nota bevat een invoeringsschema voor de wet- en regelgeving op de volgende deelterreinen: verzekeringsstelsel, tarieven, planning en bouw, kwaliteit van de zorg, patiënten en consumenten, advies- en beheersstructuur en informatievoorziening. In het kort volgt voor elk der onderwerpen de stand van zaken tot september 1989 betreffende de wet- en regelgeving en de bijbehorende adviezen en onderzoeken.

Het verzekeringsstelsel

Sinds juli 1988 is de eigen bijdrage voor verpleeghuizen en bejaardenoorden geharmoniseerd. Per 1 januari 1989 werd de eerste stap in het plan ‘Verandering verzekerd’ in het verzekeringsstelsel gerealiseerd: invoering van een gedeeltelijke nominale premie in de ZFW en in de publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen, en uitbreiding van het verstrekkingenpakket van de AWBZ met psychiatrische hulp en medische hulpmiddelen; verstrekkingen die voorheen werden gefinancierd uit de Ziekenfondswet en de publiekrechtelijke ziektekostenregelingen voor ambtenaren of uit particuliere middelen. Tevens werd de AWBZ uitgebreid met de gezinsverzorging en de sociaal-pedagogische zorg, categorieën die voorheen uit de begroting werden gefinancierd. Begin september 1989 is het concept van het Wetsvoorstel wijziging stelsel ziektekostenverzekering tweede fase (de tweede stap uit Verandering verzekerd) na behandeling in het Kabinet naar de Raad van State verzonden. Dit wetsvoorstel behelst een verdere uitbreiding van het AWBZ-pakket en een aantal daarmee samenhangende uitvoeringsmaatregelen. Als datum van invoering van deze tweede stap wordt door het kabinet 1 januari 1991 aangehouden.

De belangrijkste adviesorganen hebben op verzoek advies uitgebracht: de Ziekenfondsraad, de Verzekeringskamer en de Commissie Wet Economische Mededinging. Bovendien heeft het Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven een vooronderzoek uitgevoerd naar criteria voor het systeem van normuitkeringen uit de Centrale Kas. De resultaten van dit vooronderzoek worden thans uitgewerkt in een vervolgonderzoek. Het Nederlands Economisch Instituut in Rotterdam voert op dit ogenblik onderzoek uit naar de mogelijkheden en de grenzen van marktwerking in de gezondheidszorg. Het gaat om de vraag in hoeverre en op welke deelterreinen in de gezondheidszorg het invoeren van marktelementen redelijkerwijze mogelijk is en tot betere resultaten zal leiden. Begin 1990 worden de resultaten van dit deelonderzoek verwacht. De Erasmus Universiteit doet in een literatuurstudie vergelijkend onderzoek naar de verzekeringsstelsels in andere landen.

Tarieven

In 1988 is de functiegerichte budgettering van algemene ziekenhuizen ingevoerd. In april 1989 werd het ‘omnipartijenakkoord’ gesloten, waarin producenten, leveranciers en apothekers hebben afgesproken de geneesmiddelenprijzen met gemiddeld 7 te laten dalen. Eind 1989 wordt nagegaan in hoeverre dit akkoord het gestelde doel heeft bereikt. Voorts is de werkingssfeer van de Wet tarieven gezondheidszorg ingeperkt, hetgeen een vrijere prijsvorming van diensten en hulpmiddelen beoogt. In september wordt het Wetsontwerp afschaffen contracteerplicht en invoering van maximumtarieven aan de Tweede Kamer voorgelegd, waardoor de huidige regeling waaronder ziekenfondsen verplicht zijn contracten af te sluiten met alle zorgaanbieders die zich tot de fondsen richten, vervangen wordt en voor bepaalde categorieën van zorg maximumtarieven worden ingevoerd. Verzekeraars en aanbieders kunnen tarieven overeenkomen die lager liggen.

In september 1989 is de Rijksuniversiteit Limburg begonnen met een onderzoek naar de gevolgen van de invoering van de ziekenhuisbudgettering.

Planning en bouw

In 1988 werd, na reeds eerder genomen besluiten over de capaciteitsreductie, een aanvullende aanwijzing aan provincies gedaan om capaciteitsreductie in algemene ziekenhuizen te realiseren. De integrale en sectorale planning wegens de Wet voorzieningen gezondheidszorg werd beëindigd. Deze wet zal volledig worden ingetrokken. De werkingssfeer van artikel 18 van de Wet ziekenhuisvoorzieningen betreffende de goedkeuringsprocedure voor bijzondere voorzieningen werd ingeperkt en zal verder worden aangepast. Begin 1989 werd de Wet op de collectieve preventie voorgelegd aan het parlement. Deze afzonderlijke wet is nodig, omdat preventie niet langer onder de Wet voorzieningen gezondheidszorg valt. In 1989 zijn verdere maatregelen voorbereid. De wijziging van de Wet op het wetenschappelijk onderwijs en van de Wet ziekenhuisvoorzieningen, noodzakelijk wegens het insluizen van de academische ziekenhuizen in het planning- en bouwcircuit van de gezondheidszorg, ligt bij de Tweede Kamer.

Het COTG brengt in september advies uit over de voorgestelde vereenvoudiging van de zogeheten verkorte goedkeuringsprocedures, de goedkeuring van relatief kleinere investeringsbedragen.

Kwaliteit

Op het terrein van de kwaliteit is geheel nieuwe wet- en regelgeving in ontwikkeling. In 1989 is een eerste inventarisatie gemaakt van alle kwaliteitseisen die verspreid in verschillende bestaande regelgevingen staan vermeld, en van de organisaties en instellingen die zelf reeds systemen hebben opgezet voor interne kwaliteitstoetsing en -controle. Deze inventarisaties vormen de basis voor de inhoud van de toekomstige kwaliteitswetgeving.

Begin 1989 is een conferentie georganiseerd door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst over ‘de kwaliteit van de zorg’. Aan het einde van deze conferentie gaven de deelnemende partijen een gezamenlijke intentieverklaring uit, waarin staat dat de primaire verantwoordelijkheid ligt bij de aanbieders van zorg ofwel de beroepsbeoefenaren en de instellingen. In 1990 wordt een tweede conferentie over dit onderwerp gehouden.

Patiënten en consumenten

In 1988 is de tweede voortgangsnota Patiëntenbeleid verschenen. Op verschillende deelterreinen is wetgeving in voorbereiding, zoals het ontwerp overeenkomsten voor geneeskundige behandeling, dat aan de Raad van State is voorgelegd. Het Wetsontwerp bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen ligt bij de Eerste Kamer, evenals het Wetsontwerp bevolkingsonderzoek. In voorbereiding is de Wet beroepen in de individuele gezondheidszorg (de wet BIG), die onder meer kwaliteitseisen zal bevatten voor de individuele beroepsbeoefenaren. Voorts wordt een wet voorbereid over het democratisch functioneren van instellingen.

Ter versterking van de patiënten- en consumentenorganisaties verleent de overheid financiële steun aan het Landelijke Platform voor Patiënten en Consumenten. Ook wordt steun aan regionale platforms overwogen.

Advies- en beheersstructuur

In de nota ‘Verandering verzekerd’ wordt een stevige vereenvoudiging en stroomlijning van de externe adviesorganen bepleit. Voor deze adviesorganen worden drie functies onderscheiden: advisering, toezicht op uitvoeringsorganisaties en beheer van middelen en overleg. Op dit ogenblik lopen de taken van de bestaande adviesorganen enigszins door elkaar. Soms is er sprake van overlapping. Voorgesteld wordt enkele adviesorganen en -raden op te heffen of samen te voegen en een duidelijke taakafbakening overeen te komen. De Ziekenfondsraad wordt vervangen door de Raad voor de Zorgverzekering. Deze kan ook enkele taken overnemen van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, die de formele adviesfunctie verliest. Na realisering van verdergaande deregulering verdwijnen enkele taken van het COTG, de resterende taken worden bij de Raad voor de Zorgverzekering ondergebracht. Omdat in het nieuwe stelsel geen zelfstandige rol voor de Nationale Raad voor Maatschappelijk Welzijn blijft bestaan, is voorgesteld om deze Raad op te heffen. Bovengenoemde voorstellen worden thans besproken met de betrokken organen. Ook wordt met de lagere overheden gesproken over hun nieuwe rol in het toekomstige zorgstelsel.

Informatievoorziening

Bij de voortgang van een zo breed en veel omvattend herstructureringsplan als ‘Verandering verzekerd’ is goede informatievoorziening aan alle betrokkenen onmisbaar. Het gaat om een moeilijke en complexe materie: het veranderen van het verzekeringsstelsel, het verschuiven van verantwoordelijkheden van de centrale en lagere overheden naar de verzekeraars en de aanbieders van zorg, en het ontwikkelen van nieuwe regelgeving op het terrein van kwaliteit en patiëntenrechten. Alle partijen moeten over voldoende informatie beschikken. In het voorlichtingsplan, dat binnen het ministerie van WVC is opgesteld, wordt ruime aandacht besteed aan voorlichting. Het gaat zowel om voorlichtingsactiviteiten binnen het ministerie voor alle betrokkenen en geïnteresseerde ambtenaren als om externe voorlichting. Het voorlichtingsplan omvat allerlei voorlichtingsactiviteiten voor specifieke doelgroepen en het ontwikkelen en produceren van voorlichtingsmateriaal (film, brochures e.d.). Dit najaar wordt, na het aantreden van het nieuwe kabinet, begonnen met de voorbereidingen van een bredere publiekscampagne. Tenslotte zij opgemerkt, dat het bij de informatievoorziening niet alleen gaat om voorlichting door de overheid. De overheid op haar beurt zal over goede en volledige informatie moeten beschikken over de gevolgen van de invoering van het nieuwe stelsel.

Toekomst

Tot nu toe is in dit artikel niet gesproken over de politieke toekomst van het plan ‘Verandering verzekerd’. Het plan is in het voorjaar van 1988 door het parlement in hoofdlijnen aanvaard. Het demissionaire kabinet heeft besloten met de voorbereidingen door te gaan. Alle voorbereidende ambtelijke werkzaamheden lopen tot nu toe volgens het afgesproken tijdschema. De mogelijkheid bestaat dat een nieuw kabinet in het plan veranderingen aanbrengt. Op grond van de huidige besluitvorming wordt echter in ambtelijke kring de overeengekomen planning uitgevoerd. De invoeringsdatum van de tweede stap van ‘Verandering verzekerd’ is door het kabinet verschoven naar 1 januari 1991. Deze stap behelst een verdere uitbreiding van het verstrekkingenpakket van de AWBZ en een verdere verhoging van de nominale premie (en verlaging van de inkomensafhankelijke premie) en zal in mei 1990 nogmaals door het kabinet worden besproken. Na deze tweede stap zullen uiteindelijk een nieuwe Wet op de zorgverzekering en wetten op het gebied van de kwaliteit van de gezondheidszorg en samenhangende onderdelen van het patiënten- en consumentenbeleid worden ingevoerd.