Diuretica bij de behandeling van arteriële hypertensie

Tilburg, januari 1989,

In een voortreffelijk overzichtsartikel over diuretica eindigen Doorenbos en Van Brummelen met de conclusie ‘Gezien het bovenstaande verdienen diuretica voor de meeste patiënten nog steeds de voorkeur bij de behandeling van essentiële hypertensie’ (1988;2092-5).

Deze conclusie komt echter plots uit de lucht vallen en wordt in dit artikel in het geheel niet gestaafd. Het woord ‘bètablokker’ wordt slechts éénmaal genoemd, zonder op de merites van deze groep nader in te gaan. Dit terwijl juist de laatste tijd er meer en meer gegevens vrijkomen welke erop wijzen dat bètablokkers voor bepaalde patiënten juist de voorkeur verdienen.

Het Maphy-onderzoek laat in een directe vergelijking van metoprolol met een diureticum zien dat, althans voor mannen, in de met de bètablokkers behandelde groep minder doden zijn ten gevolge van hart- en vaatziekten.1 In een commentaar op dit onderzoek zegt Lubsen: ‘I have always thought that the first choice doesn't matter, as long as it is a diuretic or betablocker. That view has to be changed. Maphy shows that metoprolol should perhaps be preferred, although 1 still would not force a patient to remain on it if side effects developed’.2 Door Khair en Kochar wordt gesteld: ‘Beta adrenergic blocking drugs have grown in popularity and are increasingly being used instead of diuretics as first-line therapy’ en dat ‘treatment can be tailored to specific patients needs’.3

Bij deze auteurs wil ik mij graag aansluiten. Patiënten met milde hypertensie zijn geen homogene groep. Zij vertegenwoordigen verschillende graden van verschillende risicofactoren. Een individuele keuze van het geneesmiddel is hiervoor de aangegeven weg. Voor het primaat van diuretica is in deze benadering geen plaats meer.

Leiden, januari 1989,

Vanzelfsprekend moet antihypertensieve behandeling aangepast worden aan de individuele patiënt.1 In ons artikel werden enkele bezwaren tegen diuretica gerelativeerd. Bètablokkers vielen buiten dit kader, maar er kan geen twijfel over bestaan dat ze goede antihypertensiva zijn, met hun specifieke voor- en nadelen. Dat bètablokkers in het algemeen de voorkeur zouden verdienen boven diuretica is onzes inziens geen uitgemaakte zaak. In de MAPHY-trial waren de totale en de cardiovasculaire sterfte weliswaar lager tijdens behandeling met metoprolol dan met diuretica, maar een voordeel van bètablokkers ten opzichte van diuretica werd niet gevonden in de MRC-trial,3 de IPPPSHtrial4 en de HAPPHY-trial.5 Over de reden van deze discrepantie kan men slechts speculeren. Als bij een patiënt geen speciale indicaties of contra-indicaties bestaan voor een bepaald middel, zijn de kosten van groot belang en zijn diuretica niet te verslaan. Dit betekent, dat diuretica voor vele, zo niet de meeste, patiënten nog steeds de voorkeur verdienen bij de behandeling van essentiële hypertensie.