Diagnostiek van een mogelijk maligne halslymfeklier

Amsterdam, september 1989,

Gaarne willen wij reageren op het artikel van de collegae Holdrinet, Bogman, Wagener, De Pauw en Coebergh (1989;1538-41). Naar aanleiding van de ziektegeschiedenissen van 4 patiënten met een mogelijk maligne halslymfeklier worden enkele kritische kanttekeningen geplaatst bij de richtlijnen welke in een ruim 2 jaar geleden door het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) georganiseerde consensusbijeenkomst over dit onderwerp werden opgesteld.1

De kritiek van Holdrinet et al. richt zich vooral op de centrale plaats, welke in de CBO-richtlijnen wordt toegekend aan het cytologische onderzoek van door middel van dunne-naaldpunctie uit lymfeklieren verkregen materiaal. De auteurs stellen dat ‘de lymfeklierpunctie voor de diagnostiek niet alleen een aanwinst, maar ook een bron van onverantwoord uitstel kan zijn’. Uit de vermelde ziektegeschiedenissen blijkt echter dat de bij de diagnostiek opgelopen vertraging niet is ontstaan door onjuiste CBO-richtlijnen, maar door het niet juist opvolgen van die richtlijnen. De met de punctiecytologie samenhangende vertraging is in de 4 ziektegeschiedenissen namelijk vooral een gevolg van het niet direct herhalen van de punctie bij tumornegatieve uitslag, terwijl klinisch verdenking op maligniteit bestaat.

Voorts pleiten de auteurs ervoor bij patiënten jonger dan 40 jaar met een zwelling in het bovenste twee derde gedeelte van de hals ‘snel’ – eventueel na een lymfeklierpunctie – over te gaan tot een lymfeklierbiopsie. In dit advies schuilt onzes inziens het gevaar van ‘doorslaan’ naar de andere kant. Halslymfeklierzwellingen bij mensen jonger dan 40 jaar in het bovenste twee derde gedeelte van de hals zijn niet zeldzaam. Een niet onbelangrijk gedeelte ervan is van benigne aard, terwijl de ‘mate van suspectie’ veelal moeilijk is aan te geven. Wij zijn bang dat bij een beleid als door de auteurs wordt voorgesteld, nogal eens onnodig klieren verwijderd zullen worden. Overigens is de opmerking van de auteurs dat bij mensen jonger dan 40 jaar, aannemende dat het om een maligne halsklierzwelling gaat, de kans op maligne lymfoom veel groter is dan op een halskliermetastase, volledig juist. Dit is ook in de CBO-richtlijnen duidelijk vermeld. De kritiek van de auteurs op de in de CBO-richtlijnen vermelde relatieve frequenties van carcinoommetastasen en maligne lymfomen in halsklieren is echter onjuist. Gaarne verwijzen wij in dit verband naar Anthony en Knowles.2

Al met al blijven wij van mening dat de opgestelde CBO-richtlijnen, indien op de juiste wijze opgevolgd, zullen leiden tot zorg van goede kwaliteit. Vanzelfsprekend blijft het noodzakelijk, en dat is wat deze 4 ziektegeschiedenissen in feite hebben geïllustreerd, dat toetsing van de dagelijkse praktijk plaatsvindt, waarbij deze richtlijnen als basis kunnen dienen voor lokaal op te stellen criteria.

Tenslotte zijn wij teleurgesteld, dat Holdrinet et al. in hun beleidsvoorstel de specialisten naar wie verwezen ‘moet’ worden expliciet vermelden. De CBO-werkgroep heeft dit met opzet vermeden, onder meer om te voorkomen dat oneigenlijke elementen de inhoudelijke discussie zouden doorkruisen. Overigens wisselt het verwijzingspatroon per plaats (regio), onder andere samenhangende met individuele deskundigheid van de diverse specialisten.

Nijmegen, oktober 1989,

Wij danken de collegae Snow en Casparie voor hun reactie op ons artikel. Het geeft ons de gelegenheid ons standpunt nog eens te verduidelijken.

Door te stellen dat de CBO-richtlijn juist is, maar bij onze patiënten niet goed zou zijn nagevolgd, suggereren collegae Snow en Casparie dat in deze richtlijn gewag zou zijn gemaakt van het direct herhalen van de lymfeklierpunctie bij een negatieve cytologie. In de CBO-tekst wordt echter alleen gesteld dat in deze situatie de punctie moet worden herhaald; dat zulks zo snel mogelijk moet gebeuren en bij gelijksoortig resultaat gevolgd moet worden door een biopsie, wordt hierin niet vermeld. Evenmin kan men in de CBO-tekst terugvinden dat bij jongere patiënten de kans op een lymfoom aanzienlijk groter is dan op een halskliermetastase. Er wordt alleen opgemerkt dat ‘(non-)Hodgkinlymfomen ook bij kinderen en adolescenten voorkomen’. Merkwaardig is overigens dat de briefschrijvers enerzijds de opmerking in ons artikel onderschrijven dat bij jongere personen de kans op een maligne lymfoom veel groter is dan op een halskliermetastase, maar anderzijds de basis van deze opmerking, te weten de gegevens betreffende de incidentie van maligne hoofd-halstumoren en maligne lymfomen, als ‘onjuist’ kenschetsen. Voor de argumentatie van deze negatieve kwalificering wordt verwezen naar het artikel van Anthony en Knowles.1

De gegevens die wij verschaften over de incidentie van maligne hoofd-halstumoren en maligne lymfomen dienden in ons artikel als weerlegging van een bewering in de CBO-tekst (zonder literatuurverwijzing) dat de kans op een lymfekliermetastase in het hoofd-halsgebied 2 maal zo groot zou zijn als die op een lymfoom. Het artikel waar nu naar verwezen wordt, handelt over de oorzaken van lymfadenopathie bij een groep van 228 (uit 458) geselecteerde patiënten die zich in een periode van 2,5 jaar aandienden voor een lymfeklierbiopsie in een chirurgische kliniek in Exeter in Engeland.1 In dit onderzoek wordt bij 93 patiënten een carcinoom gevonden en bij 43 patiënten een maligne lymfoom. Bij geen (!) van de carcinoompatiënten is echter sprake van een maligne hoofd-halstumor, terwijl bij circa de helft van deze patiënten een mamma- of longcarcinoom bestaat. Het gaat in dit artikel dus blijkbaar over oksel- en supraclaviculaire klieren en niet over hogere halslymfeklieren. Deze literatuurverwijzing is dus voor de onderhavige discussie niet relevant en kan geen reden zijn om de door ons vermelde incidenties van lymfomen en hoofd-halstumoren als ‘onjuist’ te kenschetsen.

In de voorlaatste alinea wordt gesteld dat de door ons gesignaleerde problemen rond de interpretatie en de plaats van de punctiecytologie een lokaal probleem is dat uitsluitend lokale aanpassing verdient van een overigens goede algemene richtlijn. Daar de in ons artikel beschreven patiënten werden verwezen vanuit vier verschillende ziekenhuizen kregen we de indruk dat het probleem inderdaad van meer algemene aard was. In deze mening worden we nu gesterkt door de opmerkingen van collega Snow en Casparie. Waar zij ons wijzen op het gevaar van ‘onnodige extirpaties’ van lymfeklieren wordt immers opnieuw het vermoeden gewekt dat een negatieve punctiecytologie een lymfeklierbiopsie zou kunnen voorkomen. Dit is naar onze stellige mening een onjuiste gevolgtrekking. Een negatieve punctiecytologie van een mogelijk maligne lymfeklier maakt een klier in geen enkel opzicht minder ‘verdacht’; er blijft in zo'n situatie alle reden bestaan tot verdere (snelle) diagnostiek! Indien mocht blijken dat veel ‘onnodige extirpaties’ plaatsvinden, dan heeft dit niets met deze aanpak van doen, maar alles met wat men meent te moeten verstaan onder een ‘mogelijk maligne halslymfeklier’. Overigens is natuurlijk een ‘negatieve biopsie’ niet synoniem met een ‘onnodige biopsie’.

De briefschrijvers zijn teleurgesteld over het feit dat wij aangeven naar welk type specialist patiënten met een verdachte halslymfeklier bij voorkeur verwezen zouden moeten worden. Wij begrijpen deze teleurstelling niet. Naar onze mening moet de patiënt zodanig worden verwezen dat de meeste kans bestaat op snelle en deskundige diagnostiek en adequate behandeling, liefst ook op zodanige wijze dat de patiënt een moeizame gang langs vele verschillende typen specialisten, met de daarbij behorende wachttijden (!), wordt bespaard. In de praktijk zal inderdaad het verwijzingspatroon, zoals de briefschrijvers terecht opmerken, mede afhangen van de individuele kundigheid van lokale specialisten. Het kan echter onzes inziens niet de bedoeling zijn van een algemene richtlijn (en dus ook niet van het CBO) om onduidelijkheid te laten bestaan over wat idealiter het verwijspatroon zou moeten zijn. ‘Oneigenlijke argumenten’ waren in ons verwijsadvies niet in het geding. Wij menen oprecht dat patiënten die klinisch hoogst waarschijnlijk een maligne hoofd-halstumor hebben, meteen moeten worden verwezen naar een arts gespecialiseerd in hoofd-halsonderzoek. In overige gevallen stellen we verwijzing naar een internist voor, niet omdat zo'n specialist bijv. de knapste van de klas zou zijn of meer verwijzingen wenst, maar gewoon omdat patiënten met een lymfeklierzwelling meestal ziekten hebben die tot het terrein van de interne geneeskunde behoren.

Voorschoten, augustus 1989,

In hun artikel wijzen Holdrinet et al. terecht op het voorkomen van fout-negatieve uitkomsten van aspiratiecytologie van maligne halslymfeklieren en de gevolgen daarvan voor de patiënt (1989;1538-41). Bij hun conclusie om het advies van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) bij te stellen, waarbij aan aspiratiecytologie een minder belangrijke rol is toebedeeld, wordt mijns inziens aan twee essentiële zaken voorbijgegaan.

In de eerste plaats moeten bij het uitstippelen van een verantwoord diagnostisch beleid eerst de toegepaste tests op hun discriminerend vermogen worden onderzocht, hetgeen door middel van sensitiviteit, specificiteit en liefst de likelihood ratio in maat en getal kan worden vastgelegd. Bij punctiecytologie is de ervaring van degene die de punctie verricht van doorslaggevend belang voor de kwaliteit van de test. Bij voorkeur wordt de punctie verricht door degene die ook het celmateriaal microscopisch onderzoekt. Bij de gedemonstreerde vier patiënten werden in totaal 11 puncties verricht, waarvan er maar liefst vijf onvoldoende celmateriaal opleverden. Dit doet vermoeden dat de techniek van het puncteren niet adequaat was, waardoor de kwaliteit van het diagnosticum onvoldoende was. Wij zijn echter niet geïnformeerd over hoeveel puncties er wel een betrouwbaar en bruikbaar resultaat hebben opgeleverd.

In de tweede plaats moeten volgens het theorema van Bayes uitkomsten van diagnostisch onderzoek altijd geïnterpreteerd worden in het licht van de kans vooraf op ziekte, in dit geval op een maligne lymfeklieraandoening. Bij de patiënten B en C bestond een supraclaviculaire lymfeklierzwelling, derhalve een hoge kans vooraf op een maligne aandoening, waarbij dientengevolge de kans op toch ziekte bij negatief testresultaat aanzienlijk is en dus een negatieve uitkomst niet zonder meer geruststelling betekent.

Het is de vraag of dit artikel niet eerder de noodzaak benadrukt de kwaliteit van aspiratiecytologie te onderzoeken en te verbeteren, dan om het diagnostisch beleid bij te stellen. Bij het ontwerpen van een verantwoord diagnostisch beleid bij een mogelijk maligne halslymfeklier kan men zich niet verlaten op literatuurgegevens of de mening van autoriteiten, maar moeten ‘lokale’ testkenmerken worden vastgesteld door systematische evaluatie. Pas na dit lokale kwaliteitsonderzoek kan een besliskundige analyse, die mede van deze gegevens gebruik maakt, de beste weg wijzen.

Nijmegen, september 1989,

Wij zijn het met collega Giard eens dat de betrouwbaarheid van de punctiecytologie, zoals van alle diagnostisch onderzoek, mede afhankelijk is van de techniek en de ervaring van degene die de punctie verricht en (of) beoordeelt. Een gebrekkige punctietechniek lijkt ons echter niet de belangrijkste bron van fout-negatieve uitslagen. De heterogeniteit van de cellen in de lymfeklieren en vooral ook de mate van sclerosering zullen hierbij waarschijnlijk van grotere betekenis zijn. Een negatieve punctie-uitslag bij een patiënt met een voor maligniteit verdachte halslymfeklier (per definitie dus iemand met een: ‘hoge kans vooraf op maligniteit’) sluit ook in kundige handen, een carcinoom of maligne lymfoom niet uit en zal dus altijd (zowel bij lymfeklieren hoog als laag in de hals) snel moeten worden gevolgd door een biopsie. Hoe precies (in maat en getal) de (algemeen dan wel lokaal) voorspellende waarde van een punctie-uitslag is, doet bij een patiënt met een voor maligniteit verdachte halslymfeklier, niet ter zake; patiënt en behandelend arts zijn in deze situatie niet met een kansberekening, maar alleen met een histologische diagnose gebaat.