Diagnose in beeld (298). Een zwangere met een zwelling van het tandvlees

Nijmegen, november 2006,

Als specialist in mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie met bescheiden Afrika-ervaring werd ik direct getroffen door de afbeelding bij het medisch vignet van Van den Hombergh en Veeken, waarop de ongehandschoende handen van de onderzoeker een – volgens de tekst gemakkelijk bloedende – zwelling tonen in de mond van een Keniaanse patiënte (2006:2429). Dit is onhygiënisch en gevaarlijk. De waarschijnlijkheidsdiagnose bij een zwangere is inderdaad ‘epulis gravidarum’, maar de differentiële diagnose is veel rijker, zeker in een Afrikaans land als Kenia, met geschatte hiv-prevalentiecijfers voor volwassenen rond 6% in 2005 (http://data.unaids.org/pub/EpiReport/2006/04-Sub_Saharan_Africa_2006_Ep…). Naast pyogeen granuloom, perifeer (reparatief) reuscelgranuloom, epulis gigantocellularis, epulis fibrosa teleangiectatica, traumatisch eosinofiel granuloom, fibro-epitheliale poliep en fibroom staan ook maligne lymfoom en kaposisarcoom hoog op de lijst.

Opvallend was de opmerking van de auteurs dat tijdens de zwangerschap het slijmvlies van de gingiva hypertrofisch wordt en het gebit ‘gevacileerd’ raakt. Deze laatste term had ik nog nooit gehoord of gelezen. In boeken en op het internet vond ik dat die is afgeleid van het Latijnse ‘vacillare’, dat ‘wankelen, waggelen’ betekent; de samenstelling ‘vacillatio dentium’ duidt het los staan van gebitselementen aan.1 Dit nu is het late vervolgstadium van de in de tekst genoemde gingivitis: ernstige parodontitis of parodontopathie met verval en teloorgang van het zogenaamde parodontium, het ‘ophangapparaat’ van tanden en kiezen. Parodontitis is na het 30e levensjaar de belangrijkste oorzaak van het verlies van gebitselementen. Deze aandoening is ook een van de belangrijkste orale manifestaties van aids. De fabel dat iedere zwangerschap een tand kost, lijkt in dit vignet weer de kop op te steken. Niets is minder waar. Bij de afgebeelde patiënte zie ik, behalve de raciale pigmentatie van de gingiva, in het boven- en onderfront – voor zover te beoordelen – geen afwijkingen en in het bijzonder geen tekenen van gingivitis, parodontitis of caries dentium. Onder invloed van de hormonale veranderingen in het kader van de graviditeit, maar ook in verband met de daarmee gepaard gaande misselijkheid, toegenomen energiebehoefte, dieetverandering en aandachtsverschuiving, is er meer kans op accumulatie van tandplaque, gingiva-irritatie, zwelling en roodheid van het tandvlees, gevoeligheid voor microtraumata en bloedingsneiging, alle passend onder de diagnose ‘gingivitis’. Deze problemen zijn reversibel en goed te behandelen of beter nog te voorkomen door goede mondhygiënemaatregelen.2 Overigens ben ik mij ervan bewust dat dit alles in Afrika anders is dan in de westerse wereld.3

Aan het einde van het artikel wordt gesuggereerd dat de afwijking wel spontaan zal zijn verdwenen omdat patiënte niet terugkeerde voor controle of behandeling. In de huidige tijd van evidence-based medicine mag deze indruk mijns inziens niet worden gewekt, zeker niet in Afrika en vooral niet bij afwijkingen in en om de mond, waarop vaak nog een taboe rust. Actieve controle met concrete afspraken is dan geboden.

Amsterdam, december 2006,

Wij danken collega Van Damme voor zijn waardevolle aanvulling. De casus dateert uit de periode voordat er sprake was van een hiv-epidemie in Afrika. Dit verklaart het onderzoek zonder handschoenen. De dagelijkse praktijk van het werk van een tropenarts laat weinig ruimte voor uitgebreide differentiaaldiagnostische overwegingen; ook is de omvang van een bijdrage in het stramien van de rubriek ‘Diagnose in beeld’ daarvoor niet toereikend. Het leermoment zit louter in de presentatie van dit, bij de Nederlandse arts toch onbekende, ziektebeeld.