Samenvatting
Doel
Bepalen van de effectiviteit van behandeling met dexamethason bij volwassenen met acute bacteriële meningitis.
Opzet
Prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie.
Methode
Dexamethason werd vergeleken met placebo bij volwassenen met acute bacteriële meningitis. Dexamethason (10 mg) werd (15-20 min) vóór of tegelijk met een eerste dosering antibiotica toegediend, gevolgd door 10 mg iedere 6 uur gedurende 4 dagen. De primaire uitkomst was de score op de ‘Glasgow outcome scale’ bij 8 weken, waarbij een gunstige uitkomst (score 5) werd vergeleken met een ongunstige uitkomst (score 1-4). Een van tevoren gedefinieerde subgroepanalyse werd uitgevoerd voor verschillende verwekkers. Analysen werden verricht op een ‘intention to treat’-basis.
Resultaten
In totaal werden 301 patiënten gerandomiseerd, 157 in de dexamethason- en 144 in de placebogroep (respectievelijk 57 en 56 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 44 en 46 jaar). De kenmerken bij opname waren gelijk in beide groepen. Behandeling met dexamethason resulteerde in een reductie van de ongunstige uitkomst (relatief risico: 0,59; 95-BI: 0,37-0,94; p = 0,03). Bij pneumokokkenmeningitis was het percentage patiënten met een ongunstige uitkomst 26 in de dexamethason- en 52 in de placebogroep (relatief risico: 0,50; 95-BI: 0,30-0,83; p = 0,006).
Conclusie
Vroege behandeling met dexamethason verbeterde de uitkomst bij 65 volwassenen met acute bacteriële meningitis.
artikel
Inleiding
De morbiditeit en de sterfte onder volwassenen met acute bacteriële meningitis zijn nog altijd aanzienlijk, met name bij pneumokokkenmeningitis.1 2 Dierstudies toonden aan dat een ernstige ontstekingsreactie in de subarachnoïdale ruimte mede bijdraagt aan een ongunstige uitkomst en dat dexamethason een gunstig effect heeft op zowel de ontstekingsreactie als op de uitkomst.3 4 Bij kinderen is een eventueel gunstig effect van dexamethason bij acute bacteriële meningitis onderzocht in diverse studies; de uitkomsten waren niet eenduidig.5 Een meta-analyse liet een gunstig effect zien op ernstige gehoorstoornissen bij meningitis door Haemophilus influenzae type b; dexamethason bleek verder effectief te zijn bij kinderen met pneumokokkenmeningitis, mits toegediend voor of tegelijk met het antibioticum.5 Bij volwassenen is geen goed onderzoek verricht.6 7 Het doel van de studie die wij in dit artikel beschrijven, was te onderzoeken of behandeling met dexamethason, bij toediening van antibiotica, de uitkomst verbetert bij volwassenen met acute bacteriële meningitis.
patiënten en methode
Patiënten die verwezen werden naar een van de 52 deelnemende centra konden geïncludeerd worden in de studie indien zij 17 jaar of ouder waren, klinische verschijnselen hadden van meningitis in combinatie met óf troebele liquor cerebrospinalis, óf bacteriën in het grampreparaat óf meer dan 1000 leukocyten per mm3 in de liquor. Uitsluitingscriteria waren: overgevoeligheid voor bètalactamantibiotica of corticosteroïden, zwangerschap, liquorshunt, behandeling met antibiotica of corticosteroïden gedurende de laatste 48 uur, actieve tuberculose of schimmelinfectie in de voorgeschiedenis, recent schedeltrauma, neurochirurgische operatie, maagulcus of deelname aan een ander onderzoek.
Het studieprotocol werd beoordeeld en goedgekeurd door de ethische commissies van alle deelnemende centra. Patiënten of hun wettelijke vertegenwoordiger kregen informatie over het onderzoek en allen gaven toestemming. Deelnemers werden geïncludeerd in de periode 1 juni 1993-31 december 2001.
Patiënten kregen gerandomiseerd intraveneus dexamethason (Oradexon; Oss: Organon) 10 mg iedere 6 uur gedurende 4 dagen, of placebo. De studiemedicatie werd 15-20 min voor het antibioticum gegeven. Er werd gebruikgemaakt van een door de computer gegenereerde randomisatielijst. Patiënten werden aanvankelijk behandeld met amoxicilline 2 g 6 dd gedurende 7 tot 10 dagen. Aanpassing van de antibioticamedicatie kon geschieden naar aanleiding van het grampreparaat. In het tweede deel van de studie, na de interimanalyse, mocht de studiemedicatie ook tegelijk met het antibioticum worden gegeven en was de antibioticakeuze, vanwege deelname van buitenlandse centra, vrij.5 8
De uitkomst werd vastgesteld door de behandelend arts, 8 weken na opname aan de hand van de ‘Glasgow outcome scale’ (GOS); mogelijke scores waren: (1) dood; (2) vegetatieve toestand; (3) ernstige invaliditeit; (4) matige invaliditeit; (5) minimale of geen invaliditeit.9 De GOS is een goed gevalideerde schaal.10 11 De primaire uitkomstmaat was de score op de GOS 8 weken na randomisatie, prospectief gedichotomiseerd voor patiënten met een gunstige (score 5) versus ongunstige uitkomst (score 1-4). Secundaire uitkomstmaten waren sterfte, focale neurologische afwijkingen, gehoorverlies, gastro-intestinaal bloedverlies, schimmelinfectie, herpes zoster en hyperglykemie.
Subgroepanalysen werden gedefinieerd voor 4 categorieën kweekuitslagen: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, andere bacteriën en negatieve liquorkweek.
Met de aanname dat dexamethason het percentage patiënten met een ongunstige uitkomst zou terugbrengen van 40 naar 25 werd een groepsgrootte berekend van tweemaal 150 patiënten (bij een ? van 0,05 en een onderscheidingsvermogen (‘power’) van 80). Er werd een ‘intention to treat’-analyse uitgevoerd voor alle gerandomiseerde patiënten waarbij de ‘last observation carried forward’-methode werd gebruikt. Dit betekent dat gegevens van alle patiënten werden geanalyseerd voor de primaire uitkomst en sterfte. Verschillen in proporties werden getest met de exacte toets van Fisher. p-waarden 12
resultaten
Er werden 301 patiënten gerandomiseerd, 157 in de dexamethasongroep en 144 in de placebogroep (figuur). Bij 11 patiënten in beide groepen werd de aanvullende behandeling voortijdig gestaakt. Acht weken na opname werden 262 van de 269 patiënten die nog in leven waren (97) onderzocht. Zeven patiënten ontbraken, 3 in de dexamethason- en 4 in de placebogroep. Bij ontslag hadden 6 van deze 7 patiënten een score van 5 op de GOS en één patiënt had een score van 4.
De klinische verschijnselen en het resultaat van laboratoriumonderzoek waren gelijk in de dexamethason- en de placebogroep, alhoewel meer patiënten in de dexamethasongroep insulten hadden voor opname (tabel 1). Van de 65 patiënten met een steriele liquorkweek hadden 43 (66) tenminste 1 liquorvoorspeller voor bacteriële meningitis (glucoseconcentratie 2,2 g/l, leukocytenaantal > 2000 per mm3, of granulocytenaantal > 1180 per mm3).13
Acht weken na inclusie was het percentage patiënten met een ongunstige uitkomst statistisch significant lager in de dexamethason- (15) dan in de placebogroep (25) (relatief risico: 0,59; 95-BI: 0,37-0,94; p = 0,03) (tabel 2). Dit betekent een absolute risicoreductie voor een ongunstige uitkomst van 10.
Voorspellende waarden voor een ongunstige uitkomst waren: coma bij opname (p = 0,002), hypotensie (p = 0,03) en meningitis door S. pneumoniae (p = 0,02). Het gunstige effect van dexamethason gecorrigeerd voor andere risicofactoren bleef duidelijk aanwezig (gecorrigeerde oddsratio: 0,45; p = 0,02). Bij patiënten met een pneumokokkenmeningitis werd een ongunstige uitkomst gevonden bij 26 in de dexamethason- en bij 52 in de placebogroep. Subgroepanalyse voor meningitis door N. meningitidis liet geen statistisch significant gunstig effect zien van behandeling met dexamethason.
Het aantal patiënten dat overleed, was statistisch significant lager in de dexamethasongroep (7) dan in de placebogroep (15) (relatief risico: 0,48; 95-BI: 0,24-0,96; p = 0,04). Bij patiënten met pneumokokkenmeningitis was de sterfte 14 in de dexamethasongroep en 34 in de groep behandeld met placebo. Lagere sterfte in de groep behandeld met dexamethason resulteerde niet in een toename van patiënten met ernstige neurologische restverschijnselen (tabel 3). Behandeling met dexamethason had geen statistisch significant gunstig effect op neurologische restverschijnselen, inclusief gehoorstoornissen.
Bijwerkingen en/of complicaties gedurende de behandeling kwamen niet statistisch significant vaker voor in de dexamethasongroep (tabel 4). In de dexamethasongroep kreeg 1 patiënt een maagbloeding en -perforatie waarvoor een operatie noodzakelijk was.
Patiënten die werden behandeld met dexamethason hadden statistisch significant minder kans op bewustzijnsdaling tijdens opname dan degenen die placebo kregen (18/157 (11) versus 36/144 (25); p = 0,002). Het aantal patiënten met insulten (8/157 (5) versus 17/144 (12); p = 0,04) en cardio-respiratoir falen (16/157 (10) versus 29/144 (20); p = 0,02) was eveneens statistisch significant lager in de dexamethasongroep.
De initiële antibioticakeuze voorzag in een adequate microbiologische dekking bij 116 van de 120 patiënten (97) met een positieve liquorkweek in de dexamethasongroep versus 112 van de 114 patiënten (98) in de placebogroep.
beschouwing
In dit onderzoek verbeterde vroege behandeling met dexamethason de uitkomst bij volwassenen met acute bacteriële meningitis. Deze resulteerde in een daling van zowel de ongunstige uitkomst (in totaal) als sterfte. Er werd geen statistisch significant effect gevonden op neurologische restverschijnselen, inclusief gehoorstoornissen. Het effect was het meest uitgesproken bij patiënten met pneumokokkenmeningitis. Een gunstig effect bij meningokokkenmeningitis kan echter niet worden uitgesloten. Daarom adviseren wij dexamethasonbehandeling bij alle volwassenen met acute bacteriële meningitis.
Selectiebias was een punt van zorg in de studie. Om selectiebias uit te sluiten werden de klinische kenmerken bij opname van patiënten in de studie vergeleken met die van patiënten (634 volwassenen met acute bacteriële meningitis) in een prospectief verzamelde nationale cohort. De gegevens van de patiënten in de cohort werden verzameld in de periode oktober 1998-februari 2002 (ongepubliceerde data); deze patiënten waren niet geïncludeerd in de huidige studie. Er werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen beide groepen wat betreft Glasgow-comascore bij opname; daarnaast was de sterfte in de placebogroep van de studie en in de cohort gelijk, hetgeen selectiebias onwaarschijnlijk maakt.
Vertraging bij het instellen van de antimicrobiële therapie was eveneens een bron van zorg. ‘Informed consent’-procedures kosten tijd en kunnen de start van de antimicrobiële behandeling vertragen, wat weer zou kunnen leiden tot een slechtere uitkomst.14 Bovendien moet men bij vermoeden van bacteriële meningitis vóór de lumbaalpunctie een CT-scan van de hersenen maken bij patiënten in coma en bij patiënten met papiloedeem en/of hemiparese. Deze scan dient om hersenverplaatsing uit te sluiten. Een lumbaalpunctie vergroot het risico op inklemming bij aanwezigheid van een ruimte-innemende afwijking.15 16 In zo'n geval moet de behandeling met antibiotica worden gestart voordat de CT-scan wordt gemaakt.15 16 In de studie kan dit bij patiënten die een CT kregen voor de lumbaalpunctie hebben geleid tot een vertraging in de behandeling, omdat de studiemedicatie werd gegeven voor de eerste dosering antibiotica en de inclusie van patiënten afhankelijk was van liquorbevindingen. Aangezien vroege behandeling met antibiotica de kans op restverschijnselen en sterfte vermindert,14 is het aan te bevelen behandeling met dexamethason en antibiotica te starten bij alle patiënten met vermoedelijk meningitis bij wie eerst een CT wordt gemaakt.
Twee belangrijke punten zijn de duur van de dexamethasonbehandeling en het moment waarop deze wordt gegeven. Alhoewel er aanwijzingen zijn dat een 2- en een 4-daagse behandeling even effectief zijn,17 18 is de 4-daagse behandeling het meest frequent gebruikt in studies.5 In de meta-analyse werd bij kinderen met een pneumokokkenmeningitis alleen een gunstig effect van dexamethason gevonden wanneer het was toegediend voor of tegelijk met de eerste dosering antibiotica.5 In de huidige studie werd dexamethason eveneens voor of tegelijk met het antibioticum gegeven gedurende 4 dagen, en dit is dan ook aan te bevelen.
De meeste patiënten werden initieel behandeld met monotherapie amoxicilline. Tot de interimanalyse was dit de standaardbehandeling. Het percentage resistente meningokokken- en pneumokokkenstammen was zeer laag; dit komt overeen met eerder onderzoek.8 19 In een prospectief opgezette enquête waarbij de empirische therapie bij volwassenen met bacteriële meningitis in Nederland werd geëvalueerd, bleek monotherapie met amoxicilline of penicilline het frequentst te worden voorgeschreven.19
conclusie
Dexamethasontoediening verbeterde in deze studie de uitkomst bij volwassenen met acute bacteriële meningitis. Dexamethason, 10 mg iedere 6 uur gedurende 4 dagen, moet aan alle volwassenen met acute bacteriële meningitis vóór of tegelijk met de eerste dosering antibiotica worden gegeven.
De volgende onderzoekers maakten deel uit van de Europese Dexamethason bij Acute Bacteriële Meningitis Studie Onderzoekers: Nederland: Academisch Medisch Centrum, Amsterdam: J.de Gans, D.van de Beek, R.H.Enting; Medisch Centrum Alkmaar, Alkmaar: R.ten Houten; Flevoziekenhuis, Almere: G.N.Mallo; BovenIJ Ziekenhuis, Amsterdam: P.M.S. Gerkens; Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam: J.Vos, J.A.L.Vanneste; Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam: H.K.van Walbeek; Slotervaartziekenhuis, Amsterdam: J.J.van der Sande; Gelre Ziekenhuizen, Apeldoorn: R.B.van Leeuwen; Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem: Q.H.Leyten; Stichting Ziekenhuisvoorzieningen Gelderse Vallei, Ede: M.G.Smits; Ziekenhuis Leijenburg, Den Haag: R.W.M.Keunen, J.Blankevoort; Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag: W.V.M. Perquin, P.Bienfait; Ziekenhuis Bronovo, Den Haag: P.C.L.A. Lambregts; Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht: L.I. Hertzberger; Ziekenhuis Nij Smellinghe, Drachten: J.A. Hilbers, H.L.van der Wiel; Catharina Ziekenhuis, Eindhoven: J.N.Berendes; Diaconessenhuis, Eindhoven: A.J.Vermeij; Medisch Spectrum Twente, Enschede: G.Hageman; Oosterscheldeziekenhuizen, Goes: A.M.Boon; Beatrixziekenhuis, Gorinchem: R.B.Alting van Geusau; Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen: A.Bollen, H.J.G.Dieks, A.E.J.de Jager; Atrium Medisch Centrum, Heerlen: M.J.Wennekes; Westfries Gasthuis, Hoorn: F.E.A.M.Bussemaker; Atrium Medisch Centrum, Kerkrade: A.J.H.van Diepen; Diaconessenhuis, Leiden: P.E.Briët; Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp: R.J.W.Witteveen; Medisch Centrum Haaglanden, Leidschendam: R.J.Groen; IJsselmeerziekenhuizen, Lelystad: J.P.Geervliet; Ziekenhuis Canisius-Wilhelmina, Nijmegen: C.W.G.M. Frenken; Academisch Ziekenhuis Nijmegen St Radboud, Nijmegen: P.E.Vos, A.J.M.Keyser; Amphia Ziekenhuis, Oosterhout: A.H.Temmink; Medisch Centrum Rijnmond-Zuid, Rotterdam: C.A.van Donselaar; Academisch Ziekenhuis Rotterdam Dijkzigt, Rotterdam: D.Hasan; Sint Elisabeth Ziekenhuis, Tilburg: C.C.Tijssen; Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht: A.Elderson, G.van Dijk; Mesos Medisch Centrum, Utrecht: R.P.M.Bruyn; Sint Joseph Ziekenhuis, Veldhoven: B.J.van Kasteren; Vlietland Ziekenhuis, Vlaardingen: J.J.M.Driesen; Reinier de Graaf Groep, Voorburg: J.L.van Doorn; Sint Lucas Ziekenhuis, Winschoten: M.C.Wittebol; Hofpoort Ziekenhuis, Woerden: R.Wielaard, E.J.Wieringa; Kennemer Gasthuis, IJmuiden: J.A.Don; Gelre Ziekenhuizen, Zutphen: H.J.D.de Zwart; Isala Klinieken, Zwolle: P.L.J.M.Bos. België: Algemeen Ziekenhuis Sint-Jan, Brugge: M.D’Hooghe; Sint Blasius Ziekenhuis, Dendermonde: E.Van Buggenhout; Universitair Ziekenhuis Leuven, Leuven: A.Govaerts; Algemeen Ziekenhuis Middelheim, Antwerpen: R.Crols. Duitsland: Städtisches Klinikum St. Georg, Leipzig: B.R.Ruf, S.Fischer, T.Grünewald; Universitäts-Krankenhaus Eppendorf, Hamburg: K.Kunze, H.C.Hansen. Denemarken: Odense Universitetshospital, Odense: S.Stenvang Pedersen. Oostenrijk: Universitätsklinik für Neurologie, Innsbruck: E.Schmutzhard, H.K.Spiss. Stuurgroep: J.Dankert, J.de Gans, L.Spanjaard, P.Speelman, M.Vermeulen. Interimanalyse commissie: H.van Crevel† (voorzitter), P.Speelman, J.G.P.Tijssen. Klinische epidemiologie en biostatistiek: R.de Haan.
Belangenconflict: de studie werd ontworpen, uitgevoerd en geanalyseerd onafhankelijk van enige industrie en zonder financiële belangen van de onderzoekers. Financiële ondersteuning (onderzoekssubsidie en studiemedicatie): Organon.
Literatuur
Bohr V, Hansen B, Jessen O, Johnsen N, Kjersem H,Kristensen HS, et al. Eight hundred and seventy-five cases of bacterialmeningitis. Part I of a three-part series: clinical data, prognosis, and therole of specialised hospital departments. J Infect 1983;7:21-30.
Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, SouthwickFS, Caviness jr VS, et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of493 episodes. N Engl J Med 1993;328:21-8.
Scheld WM, Dacey RG, Winn BR, Welsh JE, Jane JA, Sande MA.Cerebrospinal fluid outflow resistance in rabbits with experimentalmeningitis. Alterations with penicillin and methylprednisolone. J Clin Invest1980;66:243-53.
Tauber MG, Khayam-Bashi H, Sande MA. Effects of ampicillinand corticosteroids on brain water content, cerebrospinal fluid pressure, andcerebrospinal fluid lactate levels in experimental pneumoccocal meningitis. JInfect Dis 1985;151:528-34.
McIntyre PB, Berkey CS, King SM, Schaad UB, Kilpi T, KanraGY, et al. Dexamethasone as adjunctive therapy in bacterial meningitis. Ameta-analysis of randomized clinical trials since 1988. JAMA1997;278:925-31.
Quagliarello VJ, Scheld WM. Treatment of bacterialmeningitis. N Engl J Med 1997;336:708-16.
Saez-Llorens X, McCracken jr GH. Antimicrobial andanti-inflammatory treatment of bacterial meningitis. Infect Dis Clin North Am1999;13:619-36.
Enting RH, Spanjaard L, Beek D van de, Hensen EF, Gans Jde, Dankert J. Antimicrobial susceptibility of Haemophilus influenzae,Neisseria meningitidis and Streptococcus pneumoniae isolates causingmeningitis in The Netherlands, 1993-1994. J Antimicrob Chemother1996;38:777-86.
Jennet B, Teasdale G. Management of head injuries. 2nd ed.Philadelphia: F.A.Davies; 1981.
Wilson JT, Pettigrew LE, Teasdale GM. Structuredinterviews for the Glasgow Outcome Scale and extended Glasgow Outcome Scale:guidelines for their use. J Neurotrauma 1998;15:573-85.
Wade DT. Measurement in neurology rehabilitation. Oxford:Oxford University Press; 1992.
Gardner MJ, Altman DG. Confidence intervals rather than Pvalues: estimation rather than hypothesis testing. Br Med J (Clin Res Ed)1986;292:746-50.
Spanos A, Harrell jr FE, Durack DT. Differentialdiagnosis of acute meningitis. An analysis of the predictive value of initialobservations. JAMA 1989;262:2700-7.
Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquiredbacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome andeffect of antibiotic timing. Ann Intern Med 1998;129:862-9.
Crevel H van, Hijdra A, Gans J de. Lumbar puncture andthe risk of herniation: when should we first perform CT? J Neurol 2002;249:129-37.
Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computedtomography of the head before lumbar puncture in adults with suspectedmeningitis. N Engl J Med 2001;345:1727-33.
Syrogiannopoulos GA, Lourida AN, Theodoridou MC, PappasIG, Babilis GC, Economidis JJ, et al. Dexamethasone therapy for bacterialmeningitis in children: 2- versus 4-day regimen. J Infect Dis1994;169:853-8.
Schaad UB, Lips U, Gnehm HE, Blumberg A, Heinzer I,Wedgwood J. Dexamethasone therapy for bacterial meningitis in children. SwissMeningitis Study Group. Lancet 1993;342:457-61.
Beek D van de, Gans J de, Spanjaard L, Vermeulen M,Dankert J. Antibiotic guidelines and antibiotic use in adult bacterialmeningitis in The Netherlands. J Antimicrob Chemother2002;49:661-6.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, december 2002,
De Gans en Van de Beek (2002:2235-40) tonen aan dat dexamethason bij de behandeling van purulente meningitis met antibiotica een gunstige invloed heeft op de uitkomst. Vooral bij de acute meningitis door Streptococcus pneumoniae was de sterfte aanzienlijk lager, namelijk 14%, terwijl die in de groep patiënten die uitsluitend met antibiotica was behandeld 34% bedroeg.
Na de ontdekking van penicilline werden patiënten met etterige meningitis aanvankelijk, niet alleen intramusculair, maar ook intrathecaal met antibiotica behandeld. Na 1950 raakte het geven van intralumbale injecties in onbruik, deels doordat de antibiotica intraveneus in verhoogde dosering gegeven konden worden. Toch stelden de resultaten ons niet gerust zodat op de afdeling Infectieziekten van het Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam de combinatie van intrathecale behandeling en intramusculaire/veneuze toediening van antibiotica werd voortgezet.1 Bij bestudering van 493 patiënten van 1959-1975 was de sterfte van volwassen mannen en vrouwen met pneumokokkenmeningitis 10%, dus nog iets lager dan in het onderzoek van De Gans en Van de Beek. Van de meest voorkomende verwekkers van etterige meningitis leidt de pneumokok tot de ernstigste ziekte. De sterfte in de totale groep, dus door alle oorzaken en op elke leeftijd, bedroeg 6,5%, variërend van 3% bij meningokokken- en Haemophilus influenzae-meningitis tot de genoemde 10% bij de meningitis door pneumokokken en van 4% bij kinderen tot en met 12 jaar tot 10% bij volwassenen.2
Wellicht is het nuttig als de huidige generatie behandelaars nog eens onderzoekt of de combinatie van antibiotica intraveneus en in lage doses intrathecaal de resultaten nog verder zou kunnen verbeteren.
Minkenhof JE. De diagnostiek en behandeling der meningitiden. In: Acute infectieziekten. Amsterdam: Elsevier; 1963. p. 439-75.
Heide RM van der. Diagnostiek en therapie van meningitis purulenta. In: Cost WS, Mandema E, redacteuren. Spoedeisende gevallen in de interne kliniek. 5e dr. Amsterdam: Elsevier; 1979. p. 105-12.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, december 2002,
De suggestie van collega Van der Heide om te onderzoeken of het behandelingsresultaat verder verbeterd kan worden met (tevens) intrathecale toediening van antibiotica, lijkt ons geen goed idee. Allereerst zal de penicilline-huidtest die vooraf moet gaan aan de intrathecale toediening, ter uitsluiting van penicillineovergevoeligheid, in veel gevallen leiden tot vertraging bij het instellen van de behandeling. Daarnaast is het gevaar van het maken van verdunningsfouten niet denkbeeldig met alle (mogelijke) gevolgen van dien (status epilepticus). Het dagelijks intrathecaal toedienen van 10.000 eenheden penicilline zal ook niet leiden tot veel hogere spiegels in de liquor cerebrospinalis (bij patiënten die intraveneus worden behandeld met 12 miljoen eenheden per dag) en is bovendien een omslachtige manier om dit te bewerkstelligen. Tenslotte doen wij patiënten geen plezier met een dagelijkse lumbaalpunctie.