Determinanten van hoge Nederlandse perinatale sterfte onderzocht in een complete regionale cohort, 1990-1994

Analysis of the effects of population-based determinants (maternal age, parity, multiple pregnancy and ethnicity) and of professional and organisational factors (conservative management in case of early preterm birth, the policy on prenatal screening and the Dutch obstetric-care system in general) on perinatal mortality.

Design

Population-based prospective cohort study.

Method

In a regional cohort (Zaanstreek) of 8031 pregnancies in the period 1990-1994 data were prospectively collected in an electronic database by deliverers of primary and secondary care. Analysis focussed on the effect on perinatal mortality of maternal age, parity, multiple pregnancy, ethnicity and professional and organisational factors (the policy in case of early preterm birth, the policy on prenatal screening and the Dutch obstetric-care system in general). Perinatal mortality was defined as mortality from a gestational age of 22 weeks until 28 days post partum.

Results

The perinatal mortality in the Zaanstreek was 12.6‰. Increasing the gestational age to 28 weeks decreased the perinatal mortality by 29. The perinatal mortality in this cohort was significantly affected by parity, multiple pregnancy and maternal age (relative risk: 2.8), but not by ethnicity if corrected for the previous factors. Conservative management in case of early preterm birth and a restrictive screening policy for lethal birth defects were associated with an increase in perinatal mortality. In 31 of 92 singleton pregnancies followed by perinatal mortality, a relationship to substandard care was established. In 7 cases this relationship was probable and in 1 case the midwife was responsible.

Conclusion

Given the magnitude of their effects, both independently and via interaction, stratification for maternal age, parity, multiple pregnancy and ethnicity must precede any interpretation and comparison of perinatal mortality rates. Although clinical policy played a modest role, a negative role of the organisation of obstetric care was unlikely in this cohort. A definitive judgement as to the quality of perinatal care would require extension of the evaluation to at least the entire first year of life in connection with the morbidity. The most favourable effects can be expected from stimulatory measures directed at lowering the age at first pregnancy.

Samenvatting

Doel

Analyse van het effect op perinatale sterfte van populatiegerelateerde factoren (maternale leeftijd, pariteit, meerlingzwangerschap en etniciteit) en van beleidsmatige factoren (het beleid bij ernstige vroeggeboorte, het beleid wat betreft prenatale screening en meer algemeen het Nederlandse verloskundesysteem).

Opzet

Prospectief cohortonderzoek.

Methode

Van een regionale cohort (Zaanstreek) van 8031 zwangerschappen uit de periode 1990-1994 werden de gegevens prospectief vastgelegd in een elektronisch bestand door zorgverleners uit de 1e en 2e lijn. Analyse vond plaats van het effect op perinatale sterfte van maternale leeftijd, pariteit, meerlingzwangerschap en etniciteit, en van beleidsmatige factoren: het beleid bij ernstige vroeggeboorte, het beleid betreffende prenatale screening en, meer algemeen, het Nederlandse verloskundesysteem. Perinatale sterfte werd gedefinieerd als sterfte vanaf een amenorroeduur van 22 weken tot en met 28 dagen post partum

Resultaten

De perinatale sterfte in de Zaanstreek bedroeg 12,6‰. Deze sterfte nam af met 29 als de grens werd verlegd van 22 weken naar 28 weken. De invloed van pariteit, meerlingzwangerschap en leeftijd van de zwangere (relatief risico: 2,8) was duidelijk aanwezig, maar de rol van etniciteit na correctie voor deze effecten was in deze cohort beperkt. Een conservatief beleid bij ernstige vroeggeboorte en een restrictief screeningbeleid voor letaal aangeboren afwijkingen gingen samen met een toename van de perinatale sterfte. Bij 31 van de 92 enkelvoudige zwangerschappen met perinatale sterfte werd een relatie vastgesteld tussen substandaardzorg en perinatale sterfte, bij 7 was het verband waarschijnlijk en in 1 casus lag de verantwoordelijkheid bij de verloskundige.

Conclusie

De grootte van het effect van maternale leeftijd, pariteit, meerlingzwangerschap en etniciteit op sterfte, onafhankelijk en via interactie, vereist volledig gestratificeerde interpretatie bij vergelijking van perinatale sterftecijfers. Klinisch beleid beïnvloedde de perinatale sterfte, maar een negatieve rol van de verloskundige organisatie was in onze cohort onwaarschijnlijk. Een definitieve uitspraak over kwaliteit van zorg is alleen mogelijk indien de sterfte gedurende tenminste het gehele 1e levensjaar in samenhang met morbiditeit wordt geëvalueerd. De gunstigste effecten kunnen worden verwacht van stimulerende maatregelen gericht op het vervroegen van de leeftijd bij zwangerschap.