Detectie van ongeschikt medicatiegebruik bij ouderen

Veel geneesmiddelen die veilig en effectief zijn bij jonge patiënten, kunnen ongeschikt zijn bij oudere patiënten. Dit kan komen door polyfarmacie, multimorbiditeit en fysiologische veranderingen, zoals een verminderde nierfunctie en een verandering van de lichaamssamenstelling. Het klinische effect weegt dan niet meer op tegen de risico’s. Bekende voorbeelden van deze geneesmiddelen zijn benzodiazepinen (toegenomen valrisico) en NSAID’s (achteruitgang nierfunctie, verhoogd risico op maagbloeding en verergering van hartfalen). De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelde in 2004 al dat 20% van de ouderen in de eerste lijn deze potentieel ongeschikte geneesmiddelen krijgt voorgeschreven.1 Dit kan ernstige consequenties hebben. Zo wordt 6-17% van de ziekenhuisopnames onder ouderen toegeschreven aan geneesmiddelbijwerkingen.2-5

Voor de identificatie van potentieel ongeschikte medicatie kunnen arts en apotheker gebruikmaken van screeningslijsten, zoals de veelgebruikte Beers-criteria (ook wel Beers-lijst genoemd) of de nieuwere STOPP- en START-criteria (STOPP staat voor ‘Screening tool of older person’s prescriptions’ en START voor ‘Screening tool to alert doctors to right treatment’). In dit artikel presenteren we een aan de Nederlandse situatie aangepaste versie van de STOPP- en START-criteria en bespreken de voor- en nadelen van deze criteria ten opzichte van de Beers-lijst.

Plaats van screeningslijsten binnen medicatiebeoordeling

Bij de beoordeling van potentieel ongeschikte medicatie worden impliciete en expliciete screeningsmethoden gebruikt. Impliciete screeningsmethoden bestaan uit algemene vragen als ‘Is er nog een indicatie voor het geneesmiddel?’6 Voorbeelden van deze methoden zijn de ‘Medication appropriateness index’ (MAI), de ‘Polyfarmacie optimalisatie methode’ (POM) en de ‘Gebruik indicatie veiligheid effectiviteit’-methode (GIVE).7,8 De laatste 2 methoden zijn in Nederland ontwikkeld. In de recent verschenen multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’ zijn ze samengevoegd tot een nieuw instrument, de ‘Systematic tool to improve inappropriate prescribing’ (STRIP).8 Om impliciete screeningsmethoden goed te kunnen gebruiken is uitgebreide klinische en farmacologische kennis nodig.

De Beers-lijst en de STOPP- en START-criteria zijn voorbeelden van expliciete screeningsmethoden. Hierbij worden lijsten gebruikt waarin specifieke geneesmiddelen staan die – al dan niet in combinatie met specifieke aandoeningen – potentieel ongeschikt zijn. Deze expliciete lijsten zijn dus gemakkelijker in het gebruik en zijn tevens geschikt als checklist binnen een impliciete methode.9

Het gebruik van expliciete screeningsmethoden kent ook enkele nadelen. In de eerste plaats mag een expliciete methode nooit worden opgevat als een ‘verbods- en gebodslijst’. Na vaststelling van de aanwezigheid van een of meerdere potentieel ongeschikte medicijnen (‘potentially inappropriate medications’ (PIM’s)) zal de arts een afweging moeten maken voor de individuele patiënt. Op zijn of haar medicatieoverzicht kan alleen een PIM staan als daar na zorgvuldige afweging bewust voor is gekozen, niet omdat nooit goed naar dit overzicht is gekeken. Ook is een expliciete screeningmethode geen volwaardige medicatiebeoordeling. Hiervoor is een impliciete methode nodig, zoals de hiervoor beschreven STRIP. Hierbij kijken arts en apotheker samen met de patiënt naar het werkelijke medicatiegebruik van de patiënt, naar de rationale van de behandeling, naar de bestaande bijwerkingen en interacties, naar de wensen van de patiënt en naar de monitoring van effecten van medicatiewijzigingen.

Beers-lijst

In 1991 publiceerden Beers et al. een screeningsmethode om ongeschikt geneesmiddelgebruik onder verpleeghuispatiënten op te sporen. De criteria werden onderverdeeld in 2 tabellen: een tabel met geneesmiddelen die in algemene zin beter vermeden kunnen worden bij ouderen, en een tabel met geneesmiddelen die in combinatie met specifieke aandoeningen beter vermeden kunnen worden. Er verschenen nieuwe versies in 1997, 2002 en 2012.10-12 Aan de recentste versie werd een 3e tabel toegevoegd waarin geneesmiddelen genoemd worden die met voorzichtigheid toegepast moeten worden bij ouderen, zoals antipsychotica.12

In 2005 is een Nederlandse vertaling verschenen van de versie uit 2002 en sindsdien wordt de Beers-lijst ook in Nederland veelvuldig toegepast.13 Inmiddels zijn diverse onderzoeken uitgevoerd met de versies uit 1997 en 2002. Daaruit blijkt dat de Beers-lijst bijdraagt aan het opsporen van potentieel ongeschikte geneesmiddelen bij de kwetsbare oudere. Desondanks heeft de screeningsmethode ook enkele tekortkomingen. De Nederlandse versie van de Beers-lijst bevat slechts een beperkt aantal geneesmiddelen die in Nederland frequent worden voorgeschreven aan ouderen. Daarnaast wordt niet aangegeven op welke wijze het panel van experts tot besluitvorming is gekomen en ontbreken literatuurreferenties. Ten slotte is het ontbreken van criteria op het gebied van onderbehandeling een kritiekpunt.

STOPP- en START-criteria

In 2008 werd een nieuwe expliciete screeningslijst gepubliceerd die binnen Europa snel terrein wint. Dit instrument bestaat uit 2 lijsten, de ‘Screening tool of older person’s prescriptions’(STOPP)-criteria en de ‘Screening tool to alert doctors to right treatment’(START)-criteria.14 De lijst met STOPP-criteria bevat geneesmiddelen die potentieel ongeschikt zijn, terwijl de START-criteria zich richten op potentiële omissies, ofwel onderbehandeling. De STOPP- en START-criteria zijn opgesteld door een panel van 18 geriaters uit Ierland. Via de Delphi-consensusmethode beoordeelden ze relevante peer-reviewed artikelen, geriatrische handboeken en het Britse Nationale Formularium, waarbij gelet werd op de toepasbaarheid bij ouderen en de publicatiedatum. Uiteindelijk zijn 65 STOPP- en 22 START-criteria opgesteld, die gegroepeerd zijn per orgaansysteem. De toepasbaarheid van de 2 criteriasets is vervolgens vastgesteld in diverse onderzoeken.

Vrijwel alle studies zijn uitgevoerd bij patiënten van 65 jaar en ouder die zich wegens een acuut probleem presenteerden in het ziekenhuis of die daar werden opgenomen. Zwitserse onderzoekers vonden dat 77% van de 150 geïncludeerde patiënten een of meerdere PIM’s gebruikte bij ziekenhuisopname.15 Risicofactoren voor een PIM waren polyfarmacie (oddsratio (OR): 1,54; 95%-BI: 1,13-1,89), cognitieve achteruitgang (OR: 1,83; 95%-BI: 1,55-2,24), een valincident in de 3 maanden voorafgaande aan inclusie (OR: 2,03; 95%-BI: 1,52-2,61) of een ziekenhuisopname in het jaar voorafgaande aan inclusie (OR: 1,09; 95%-BI: 1,48-1,99). Bij het merendeel van de patiënten (65%) was sprake van een potentiële omissie.15

Het effect van het gebruik van de STOPP- en START-criteria op het aantal PIM’s en het aantal potentiële omissies bij opname en ontslag uit het ziekenhuis is onderzocht. Ierse onderzoekers includeerden 400 patiënten, bij wie screening van de medicatie plaatsvond met de STOPP- en START-criteria bij opname, ontslag en 6 maanden na ontslag.16 Bij de helft van de patiënten werden de resultaten van de screening bij opname als aanbevelingen aan de behandelend arts voorgelegd; dit werd de interventie genoemd. Om de juistheid van het geneesmiddelgebruik te beschrijven gebruikten de onderzoekers de ‘Medication appropriateness index’ (MAI) en de ‘Assessment of underutilization’ (AOU). Een lagere score op deze indices betekent respectievelijk minder potentieel ongepaste medicatie en minder onderbehandeling. Het aantal patiënten met een lagere MAI-score bij ontslag lag duidelijk hoger in de interventiegroep: 71,1 versus 35,4%.16 Ook had 31,6% van de patiënten in de interventiegroep een lagere AOU-score bij ontslag vergeleken met 10,4% in de controlegroep. Tijdens de follow-up van 6 maanden hadden patiënten in de interventiegroep steeds een lagere MAI- en AOU-score.16

De Zwitserse onderzoeksgroep liet in een 2e publicatie het effect zien van dagelijkse screening met de STOPP- en START-criteria, van het moment van opname tot ontslag.17 Hiervoor werd gebruikgemaakt van dezelfde studiepopulatie van 150 patiënten zoals hiervoor beschreven.15 Het percentage patiënten met potentieel ongeschikte geneesmiddelen (STOPP-criteria) daalde in deze groep van 77 bij opname naar 19 bij ontslag (p < 0,0001). Ook het percentage patiënten met potentiële omissies (START-criteria) daalde van 65 bij opname naar 11 bij ontslag (p < 0,001).17

Studies onder artsen en apothekers laten een hoge mate van interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en van overeenstemming zien tussen beide beroepsgroepen. Artsen hebben een gemiddelde kappa-coëfficiënt van 0,93 voor de STOPP-criteria en van 0,85 voor de START-criteria; voor de apothekers is deze respectievelijk 0,89 en 0,88.18,19

Beers-lijst of STOPP- en START-criteria?

In 4 onderzoeken zijn de effecten van screening met de STOPP- en START-criteria vergeleken met die van de Beers-lijst. In het enige eerstelijnsonderzoek werden relatief gezonde oudere patiënten geïncludeerd, die gemiddeld 75 jaar oud waren en gemiddeld 5 geneesmiddelen gebruikten.20 Screening met de STOPP-criteria laat zien dat 21,4% van de patiënten een of meerdere PIM’s gebruikt vergeleken met 18,3% bij screening met de Beers-lijst (p < 0,01). Bij 22,7% van de patiënten is sprake van 1 of meer omissies na screening met de START-criteria.20

De Ierse groep onderzocht gehospitaliseerde patiënten met een gemiddelde leeftijd van 77 jaar en met een gemiddeld geneesmiddelgebruik van 6 medicamenten.21 Met de STOPP-criteria identificeerden de onderzoekers een PIM bij 35% van de patiënten, van wie een derde zich met een geassocieerde en al dan niet vermijdbare geneesmiddelbijwerking presenteerde. Met de Beers-lijst was dit percentage 25, van wie een kwart zich met een geassocieerde en al dan niet vermijdbare geneesmiddelbijwerking presenteerde. Het verschil in het aantal PIM’s tussen de 2 screeningsmethoden was significant (p < 0,001).21

Bij een onderzoek onder gehospitaliseerde patiënten (gemiddelde leeftijd van 77 jaar, gemiddeld 7 geneesmiddelen) werd bij 26,3% een geneesmiddelenbijwerking vastgesteld.22 Bij twee derde van de patiënten was de bijwerking geheel of deels de aanleiding voor de opname en weer twee derde van deze medicatiegerelateerde opnames bleek potentieel vermijdbaar. Het risico op een ernstige vermijdbare bijwerking was verhoogd bij het voorschrijven van een PIM volgens de STOPP- en START-criteria (OR:1,847; 95%-BI: 1,506-2,264; p < 0,001). PIM’s die waren geïdentificeerd met de Beers-lijst hadden geen verhoogd risico.22

In een studie in 6 Europese landen (Zwitserland, Spanje, België, Italië, Tsjechië en Ierland) werden 900 oudere gehospitaliseerde patiënten geïncludeerd (gemiddelde leeftijd van 82 jaar, gemiddeld 6 geneesmiddelen).23 Met de STOPP-criteria signaleerden de onderzoekers 1 of meerdere PIM’s bij 51,3% van de patiënten vergeleken met 30,4% met de Beers-lijst. Screening met de START-criteria in deze onderzoekspopulatie liet zien dat 59,4% van de patiënten 1 of meer potentiële omissies had.23

STOPP- en START-criteria als nieuwe standaard in Nederland?

De STOPP- en START-criteria bieden een aantal voordelen boven de Beers-lijst. Uit de eerder beschreven onderzoeken blijkt dat bij screening van de medicatie bij patiënten van 65 jaar en ouder meer PIM’s worden opgespoord met de STOPP-criteria dan met de Beers-lijst. Daarnaast hebben de potentieel ongeschikte geneesmiddelen uit de STOPP-criteria een sterker verband met mogelijk vermijdbare bijwerkingen dan de geneesmiddelen genoemd in de Beers-lijst. Er worden dus niet alleen meer PIM’s gevonden, maar de gevonden PIM’s hebben ook een grotere klinische relevantie.

Verder zijn de STOPP- en START-criteria van Ierse oorsprong waardoor zij beter aansluiten op de Nederlandse situatie dan de Beers-lijst die vooral op de Amerikaanse praktijk gericht is. Ten slotte geeft de screening op onderbehandeling middels de START-criteria ook een grote kwaliteitsverbetering.

Voor de Nederlandse praktijksituatie is een vertaling van de STOPP-criteria (tabel 1) en de START-criteria (tabel 2) gemaakt. Hiervoor zijn de volgende stappen gevolgd:

• Alle geneesmiddelen die niet in Nederland zijn geregistreerd, zijn geschrapt.

• De criteria zijn getoetst en aangepast aan de vigerende Nederlandse richtlijnen, onder andere de NHG-standaarden, CBO-richtlijnen en overige richtlijnen, zoals het HARM-Wrestling-rapport van het ministerie van VWS over interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren.

• De indeling is op een aantal punten aangepast. Zo is het criterium betreffende het gebruik van acetylsalicylzuur of NSAID’s zonder maagbescherming verplaatst van de STOPP- naar de START-criteria. Uitgaande van de veronderstelling dat er een indicatie voor acetylsalicylzuur bestaat, is het niet logisch om het gebruik ervan te staken, zoals oorspronkelijk werd geadviseerd. Conform de richtlijnen zal men in de praktijk een maagbeschermer toevoegen. Er is dus geen overbehandeling geconstateerd maar onderbehandeling. Hetzelfde geldt voor het ontbreken van een laxans bij opiaatgebruik. Wanneer deze omissie wordt erkend, zal men vaker starten met het gebruik van een laxans dan stoppen met het opiaat.

• De toelichting bij de STOPP- en START-criteria is op sommige plaatsen uitgebreid of aangepast. Zo is bij het START-criterium ‘antidepressivum’ toegevoegd dat behandeling hiermee alleen geïndiceerd is indien psychotherapie niet effectief of niet gewenst is.

Conclusie

Het opsporen van het gebruik van potentieel ongeschikte medicatie bij ouderen levert een belangrijke bijdrage aan de patiëntveiligheid. De ‘Screening tool of older person’s prescriptions’(STOPP)-criteria en de ‘Screening tool to alert doctors to right treatment’(START)-criteria hebben daarbij de voorkeur boven de Beers-lijst, omdat met deze criteria niet alleen meer PIM’s maar ook PIM’s met een grotere klinische relevantie worden gevonden. Overigens zijn ook de STOPP- en START-criteria niet volledig. Zij moeten worden gezien als het laaghangend fruit van dit moment. Door de komst van nieuwe richtlijnen en veranderingen in het voorschrijfgedrag zullen nieuwe risicogeneesmiddelen naar voren komen en zullen de huidige criteria daarmee minder relevant worden. Frequente herziening is dan ook van belang om deze criteria actueel en bruikbaar te houden.

Leerpunten

• Om het gebruik van potentieel ongeschikte farmacotherapie bij ouderen te herkennen kan een screeningsmethode behulpzaam zijn.

• In Nederland wordt meestal gebruikgemaakt van de in de Verenigde Staten ontwikkelde Beers-lijst om potentieel ongeschikt medicatiegebruik bij ouderen op te sporen.

• In Ierland zijn de STOPP- en START-criteria ontwikkeld die zowel potentiële over- als onderbehandeling bij ouderen identificeren.

• De STOPP- en START-criteria lijken beter aan te sluiten bij de Nederlandse praktijk dan de Beers-lijst.

• Recentelijk zijn de STOPP- en START-criteria vertaald en aangepast aan de Nederlandse situatie; deze zijn opgenomen in de nieuwe multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’.