De waardoorkaart

Het is voor veel artsen een heilige graal: het accuraat voorspellen van het overlijden en het zeker weten van de doodsoorzaak. Zo wil iedere chirurg graag vooraf weten of er een kans bestaat op peri- of postoperatief overlijden.

De SORT-vragenlijst die we in dit nummer bespreken, lijkt de ultieme glazen bol: het onderscheidend vermogen – waarmee de epidemiologische marktwaarde van een vragenlijst vaak wordt aangeduid – is groter dan 0,9 (D7628). En dat met slechts enkele simpele ingrediënten, zoals leeftijd en ASA-klasse van de patiënt; vul in: aard en spoed van operatie, en vul aan met een door de clinicus ingeschat operatierisico… Je kijkt dus naar je alter ego in de glazen bol. Geen wonder dus, die 0,9!

‘Je visie op oorzakelijkheid bepaalt veel van je praktisch handelen’

Anesthesioloog Eric van Dongen breekt het glas helemaal (D7732). Je hebt volgens hem weinig aan die voorspelling, omdat er sowieso weinig mensen doodgaan na een ingreep. Het gaat erom goed te kiezen bij kwetsbare patiënten voor wie de afloop veel onzekerder is, zoals de oudere patiënt met Parkinson en hartfalen die een heupfractuur oploopt. Voorwaarts goed inschatten blijft nu ten diepste onzeker.

Dan toch maar achterwaarts beter begrijpen? Daartoe hebben Tess Wemeijer et al. een reeks obducties geanalyseerd op klinische meerwaarde (D7632). Van onvoorziene overlijdens bleek bij ongeveer 70% de oorzaak onduidelijk, maar na obductie nog slechts bij een kleine 10%.

En toch heeft ook de patholoog geen glazen bol. De pathofysiologie die leidt tot overlijden, blijft ook na obductie meestal onzeker. Hoe meer organen, ziektes en geneesmiddelen er speelden, hoe onzekerder hoe het kaartenhuis in elkaar viel. En is de kaart die het laatst werd weggenomen wel dé oorzaak? Je kunt immers ook stellen dat het hele wankele kaartenhuis de oorzaak van overlijden is. Dat hangt af van je visie op oorzakelijkheid. Dat klinkt theoretisch en ver van ons bed, maar is dat allerminst. Hoe je hiernaar kijkt, bepaalt ongemerkt veel van je praktisch handelen. Geloof je in één oorzaak, dan wil je alle kaarten erop inzetten om die te bestrijden… Maar filosoof, theoloog en cultuurcriticus avant la lettre Kierkegaard hield het ons al voor: het leven moet voorwaarts geleefd en kan slechts achterwaarts begrepen worden. Hij is zelf onvoorzien al op 42-jarige leeftijd overleden. Onduidelijk waardoor.