De waarde van Doppler-echocardiografie bij de behandeling van patiënten met aorta- en mitralisklepgebreken

To compare management recommendations based on Doppler echocardiographic examination and cardiac catheterization.

Setting

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Design

Prospective study (1988).

Patients and methods

Management recommendations were provided independently after both Doppler echocardiography and cardiac catheterization by different and blinded investigators in 100 consecutive patients with aortic or mitral valvular heart disease. Criteria for severe (clinically significant) and moderate to mild (insignificant) valvular lesions and management recommendations were agreed on in advance.

Results

There was disagreement on the severity of aortic stenosis in one of 38 patients with severe aortic stenosis at Doppler echocardiography, which resulted in a different management recommendation. Mitral stenosis was severe (valve area = < 1 cm²) at Doppler echocardiography but not at cardiac catheterization in five out of 14 patients. Because a pulmonary artery pressure rise during exercise at cardiac catheterization also suggested severe obstruction, management recommendations were similar.

There was a potentially significant disagreement on the severity of aortic regurgitation in nine out of 76 patients and of mitral regurgitation in 14 of 90 patients; however, this did not lead to different management recommendations because co-existent valvular lesions or an impaired ventricular function mainly determined the ultimate management decision. Doppler echocardiography was non-conclusive for clinical decision making in 15 of the study population because of uncertainty about the severity of mitral regurgitation or aortic regurgitation or because of problems in assessing the degree of left ventricular dysfunction in patients with severe regurgitation. Unsuspected coronary artery disease (> 50 luminal narrowing) was present in 25 of patients with isolated mitral valve disease, in only 6 of patients with isolated aortic valve disease and in 14 of patients with combined aortic and mitral valve disease.

Conclusion

Doppler echocardiography can be applied for management recocommendations in aortic or mitral stenosis. Moreover, it can be used in combined aortic valve disease or combined mitral valve disease, if valvular stenosis is severe. Doppler echocardiography assessment of the haemodynamic importance of isolated aortic or mitral regurgitation (using color Doppler jet dimensions), is less reliable.

The decision to perform selective coronary angiography should be individualied.

Samenvatting

Doel

Het vergelijken van behandelingsadviezen gebaseerd op Doppler-echocardiografisch onderzoek met behandelingsadviezen gegeven naar aanleiding van hartcatheterisatie.

Plaats

Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Opzet

Prospectief (1988).

Patiënten en methoden

Bij 100 opeenvolgende patiënten met mitralisklep- of aortaklepgebreken werden met gegevens verkregen met behulp van Doppler-echocardiografie respectievelijk hartcatheterisatie behandelingsadviezen gegeven door 2 onafhankelijke onderzoekers. Vooraf werden criteria voor de diagnose ‘ernstig (klinisch belangrijk) hartklepgebrek’ en ‘matig tot gering (klinisch onbelangrijk) hartklepgebrek’ opgesteld. Bovendien werden afspraken gemaakt over criteria voor behandelingsadviezen (medicamenteus of operatief).

Resultaten

Er was verschil van mening over de ernst van de aortaklepstenose bij 1 van de 38 patiënten met een bij Doppler-echocardiografische ernstige aortaklepstenose, hetgeen resulteerde in een behandelingsvoorstel dat verschilde van het voorstel op grond van de hartcatheterisatie bij deze ene patiënt.

Bij 5 van de 14 patiënten met een mitralisklepstenose werd dit klepgebrek als ernstig (klepoppervlak < 1 cm²) beoordeeld bij Doppler-echocardiografisch onderzoek, maar als matig ernstig bij hartcatheterisatie. Aangezien gedurende inspanning bij hartcatheterisatie bij deze 5 patiënten een belangrijke drukstijging in de A. pulmonalis optrad, hetgeen pleitte voor een toch hemodynamisch belangrijk mitralisklepgebrek, verschilde het behandelingsvoorstel na Doppler-echocardiografie en na hartcartheterisatie bij geen der patiënten met een mitralisklepstenose. Er was een potentieel klinisch belangrijk verschil in de beoordeling van de ernst van de aortaklepinsufficiëntie bij 9 van de 76 patiënten en van de mitralisklepinsufficiëntie bij 14 van de 90 patiënten; dit leidde echter niet tot een verschillend behandelingsadvies, aangezien bijkomende klepgebreken of een verminderde ventrikelfunctie in belangrijker mate het uiteindelijke behandelingsadvies bepaalden.

Bij 15 van de patiënten kon na Doppler-echocardiografisch onderzoek geen behandelingsadvies worden gegeven, aangezien de ernst van de mitralisklepinsufficiëntie of aortaklepinsufficiëntie of de mate van linker-kamerdysfunctie bij deze patiënten onduidelijk was. Een onverwachte coronaire aandoening (> 50 stenose) was aanwezig bij 25 van de patiënten met geïsoleerde aortaklepgebreken en bij 14 van de patiënten met gecombineerde aorta- en mitralisklepgebreken.

Conclusie

Doppler-echocardiografisch onderzoek kan hartcatheterisatie vervangen bij het bepalen van de behandeling van patiënten met aortaklepstenose, mitralisklepstenose en bij patiënten met gecombineerde aorta- of mitralisklepstenose en insufficiëntie, indien de stenosecomponent ernstig is. Doppler-echocardiografisch onderzoek is minder betrouwbaar voor bepaling van het hemodynamisch belang van geïsoleerde mitralis- of aortaklepinsufficiëntie indien men alleen gebruik maakt van de afmetingen van de kleurenjet.

De beslissing om al dan niet coronaire angiografie te verrichten dient individueel genomen te worden.