De waarde van de nieuwe diagnostische technieken bij de ziekte van Alzheimer

Groningen, januari 1993,

In hun overzichtsartikel stellen Scheltens, Weinstein en Van Gool dat positron-emissietomografie (PET) een zeer complexe en dure techniek is, die in de nabije toekomst niet in de dagelijkse routine gebruikt zal kunnen worden (1992;2459-62). In zijn algemeenheid is deze stelling onzes inziens ongenuanceerd en voorbarig te noemen.

PET is inderdaad een complexe techniek, terwijl ook de kosten niet onderschat mogen worden. Toch is voor een aantal neurologische indicaties (naast indicaties op andere vakgebieden) de waarde van PET onomstotelijk vastgesteld. Er kan hierbij worden gedacht aan het opsporen van epilepsie-haarden (ter voorbereiding van een excisie van de betreffende haard), en aan het onderscheid maken tussen een recidief van de tumor dan wel het bestaan van stralingsnecrose bij patiënten die zijn behandeld voor glioma cerebri.1 In de Verenigde Staten is door Blue Cross/Blue Shield geadviseerd deze indicaties voor vergoeding op te nemen in het verstrekkingenpakket.2 Uit eigen ervaring lijkt ook de nadere lokalisatie van een glioom binnen een gebied met (extreme) oedeemvorming een waardevolle indicatie te vormen in aanvulling op kernspinresonantie-tomografie (MRI).

Toegespitst op de ziekte van Alzheimer is het probleem complexer. Een ‘technology assessment’ bij de ziekte van Alzheimer is – naar ons weten – nog niet verricht, noch voor MRI, noch voor ‘single photon emission computerized tomography’ (SPECT), noch voor PET. De toegevoegde waarde voor de behandeling van de patiënt van deze geavanceerde diagnostische modaliteiten zal altijd beperkt blijven zolang in het algemeen de therapeutische mogelijkheden voor dementieën beperkt zijn. Waar Scheltens et al. aangeven dat de winst van MRI en SPECT voorlopig bestaat uit het vroeger kunnen stellen van de diagnose, het opheffen van onzekerheid bij de familie en het doen van verder wetenschappelijk onderzoek, is het opmerkelijk dat juist de mogelijkheden van PET niet verder worden belicht. Door een groot arsenaal aan beschikbare ‘tracers’ biedt toepassing van PET – behalve het meten van de bloeddoorstroming – mogelijkheden tot het meten van de zuurstofconsumptie,3 het meten van de glucosestofwisseling,45 alsmede tot het doen van receptoronderzoeken.67 Een bijkomend voordeel van PET boven de SPECT-techniek is dat met PET kwantificering van de gegevens in absolute termen (Bq/cm³) mogelijk is. Dit biedt extra mogelijkheden bij onder andere de evaluatie van farmacologische therapie. Ten slotte zij opgemerkt dat gevoeligheid en resolutie van PET superieur zijn ten opzichte van die van SPECT.

Samenvattend menen wij te mogen zeggen dat ook bij de ziekte van Alzheimer PET een eigen plaats inneemt, naast SPECT en MRI.

Amsterdam, januari 1993,

Wij danken de collegae Pruim et al. voor hun reactie. Zij stellen dat PET wel degelijk een plaats verdient, naast MRI en SPECT, vanwege de mogelijkheden tot het meten van zuurstofconsumptie en glucosestofwisseling, de mogelijkheid tot receptoronderzoeken en de grotere gevoeligheid en resolutie van PET ten opzichte van SPECT. Hun waardevolle opmerkingen met betrekking tot de waarde van PET bij het glioma cerebri en epilepsie vallen buiten het bestek van ons artikel.

Onze stelling dat PET voorlopig nog niet in de dagelijkse routine gebruikt zal worden, wordt gesteund door recent onderzoek van Powers et al.1 Zij onderzochten de sensitiviteit en de specificiteit van PET-onderzoek voor de diagnose ‘ziekte van Alzheimer’, in omstandigheden gelijk aan die in de dagelijkse praktijk. Zij vonden waarden van respectievelijk 0,38 en 0,88 en concludeerden dat de sensitiviteit niet groot genoeg was om van klinische betekenis te zijn.

Voor wat betreft de kwantificering van gegevens in absolute termen als voordeel van PET, vond Haxby een ruime overlap in absolute waarden van het cerebrale glucosemetabolisme tussen patiënten met de ziekte van Alzheimer en een controlegroep.2 De voornaamste oorzaak hiervoor was de enorme individuele spreiding van deze waarden. De meeste PET-onderzoeken hebben juist om deze reden ook gebruik gemaakt van ratio's, net als bij de SPECT-methode gebeurt. Met betrekking tot receptoronderzoeken is PET niet langer uniek. Inmiddels zijn ligantia beschikbaar voor SPECT waarmee de receptoren van dopamine, muscarine, γ-aminoboterzuur en benzodiazepine zichtbaar kunnen worden gemaakt.3

Al met al blijven wij bij onze conclusie dat PET met betrekking tot de diagnostiek van de ziekte van Alzheimer, vanwege de complexiteit en de kosten, voorlopig geen voordelen biedt boven SPECT in de dagelijkse praktijk.