Samenvatting
Doel
Vaststellen in hoeverre bij ‘niet-diagnostische’ longscans gemaakt wegens een klinisch vermoeden van longembolie de kans op longembolie nader bepaald kan worden.
Opzet
Retrospectief.
Methode
Alle 114 niet-diagnostische longperfusie-ventilatiescans die in 1997 in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam waren gemaakt van 114 achtereenvolgende patiënten (55 mannen en 59 vrouwen in de leeftijd van 27-85 jaar) werden blind en onafhankelijk herbeoordeeld door 3 beoordelaars (een ervaren nucleair-geneeskundige, een ervaren en een onervaren assistent-geneeskundige), waarbij zij met gebruikmaking van een longsegmentenkaart de kans op longembolie schatten als < 25, 25-50, 50-75 en > 75. Dit deden zij eerst zonder en vervolgens met de thoraxröntgenfoto. De uitslagen werden gegroepeerd naar normale of afwijkende uitslag van het pulmonalisangiogram. De overeenstemming tussen waarnemers werd berekend door middel van kappastatistiek.
Resultaten
Van 58 patiënten kon een longscan worden vergeleken met een röntgenthoraxfoto en een pulmonalisangiogram. Bij 43 patiënten met een normaal angiogram gaven de beoordelaars gemiddeld bij 50 van de scans een geschatte kans op een longembolie aan van < 25, bij 27 een kans van 25-50, bij 9 een kans van 50-75 en bij 5 een kans van > 75. Bij 15 patiënten met een afwijkend pulmonalisangiogram was dit respectievelijk 22, 38, 20 en 12. De kappa tussen de waarnemers voor de beoordeling zonder thoraxfoto was ≤ 0,16 en voor die met de thoraxfoto ≤ 0,41.
Conclusies
Het was niet mogelijk aan niet-diagnostische longscans een betrouwbare gradering van de kans op longembolie toe te kennen, ongeacht of de patiënt wel of geen longembolie had. De variabiliteit in overeenstemming tussen waarnemers was kleiner indien de longscan werd beoordeeld in aanwezigheid van de thoraxfoto, doch ook dan was deze onacceptabel groot.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Groningen, november 2000,
Broekhuizen-de Gast et al. gaven een retrospectieve reanalyse van 156 als ‘niet-diagnostisch’ beoordeelde longperfusiescintigrammen, afkomstig uit een jaartotaal van 555 (2000:1537-42). Het percentage niet-diagnostische longscans bedroeg in 1997 derhalve 28. Hieruit volgt dat bij de resterende 72% de longperfusiescan óf normaal was, óf de aanwezigheid van embolie vrijwel bewees. Hoewel velen claimen dat het percentage niet-diagnostische longscans hoger is, is deze praktijkobservatie in overeenstemming met de ervaring in veel andere ziekenhuizen en met de literatuur.1-3 Uit de patiëntengroep met 156 niet-diagnostische scans werden alle 58 patiënten geselecteerd bij wie een angiografie was verricht; 15 bleken hierbij een longembolie te hebben. De reden waarom de overige patiënten geen angiografie ondergingen, wordt niet vermeld. Zoals meestal het geval is in de praktijk, is deze reden waarschijnlijk dat de behandelende artsen of radiologen de diagnose te onwaarschijnlijk vonden. Er is dus een belangrijke selectie(verificatie)bias, en de vermelde 26% (15/58) is daarom waarschijnlijk een aanzienlijke overschatting. Het werkelijke percentage longembolie bij patiënten met niet-diagnostische longscans ligt daarom tussen 10 en 26 (15/156-15/58).
Longperfusiescintigrafie gaf dus in de totale groep bij circa driekwart van de patiënten duidelijkheid, en van het resterende kwart had slechts een kleine fractie een longembolie. Deze aanvulling geeft onzes inziens een beter inzicht in de context van de vraagstelling.
Ons belangrijkste bezwaar betreft de weergave van de resultaten. Deze werden uitsluitend gegroepeerd naar de uiteindelijke angiografische diagnose, hetgeen enigszins versluierend werkt. Het is nuttiger en meer in overeenstemming met de praktijk om per waarschijnlijkheidscategorie na te gaan wat de frequentie van longembolie is. Uit de gegevens in tabel 1 en 2 valt dan af te leiden dat de ervaren nucleair-geneeskundige bij 19 patiënten de kans op embolie als < 25% inschatte; 17 van deze 19 hadden geen longembolie. Als deze kans gelijk wordt gesteld aan de uitspraak ‘geen embolie’, is dat dus een correcte uitspraak in 89% van de gevallen, hetgeen een alleszins redelijke score is. Deze scores bedragen respectievelijk 88% en 81% voor de ervaren assistent-geneeskundige en de onervaren assistent-geneeskundige.
Vermoedelijk ongewild hebben de auteurs hiermee aangetoond dat binnen de groep niet-diagnostische longscans alleen al op grond van de perfusiescan en thoraxfoto in een grote subgroep met redelijke betrouwbaarheid longembolie uitgesloten kan worden. Als daar ook de klinische (on)waarschijnlijkheid in wordt betrokken, zal dit percentage ongetwijfeld nog stijgen. Deze, in de praktijk van alledag zeer gangbare, methode is dus in het geheel niet zo slecht.3 Bovendien wordt deze ondersteund door literatuurgegevens, waaruit blijkt dat deze benadering geen sterfte (ten gevolge van trombo-embolie) kent.3 4 In de praktijk is het dus zeker mogelijk een redelijke groep patiënten op deze manier verder onderzoek te besparen.
Wij zijn het geheel eens met de auteurs dat als het perfusiebeeld in de categorieën 25-75% of > 75% valt, nader onderzoek absoluut noodzakelijk is en dan ook moet worden uitgevoerd. Dat zou bij iets meer dan de helft van de beschreven groep dan noodzakelijk zijn. Hier kunnen nieuwe technieken wellicht van nut zijn, maar er zal ook vaak angiografie moeten worden verricht.
De conclusie in de titel en de uitspraak in de beschouwing dat dit onderzoek ‘nogmaals aantoont dat het niet mogelijk is om niet-diagnostische longscans een gradering van waarschijnlijkheid toe te kennen’ zijn dus in onze ogen niet juist. De titel van het artikel had derhalve ook kunnen luiden: ‘Uitsluiten van longembolie redelijk betrouwbaar bij veel patiënten met een “niet-diagnostische” longscan’.
The PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263:2753-9.
Zant FM van der, Boer RO, Kooy JDB, Bergh JHAM van den, Tiel-van Buul MMC, Royen EA van. De uitvoering van de consensus ‘Diagnostiek longembolie’ in de praktijk. [LITREF JAARGANG="1995" PAGINA="2491-4"]Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:2491-4.[/LITREF]
Bargouth G, Yersin B, Boubaker A, Doenz F, Schnyder P, Delaloye AB. Combination of clinical and V/Q scan assessment for the diagnosis of pulmonary embolism: a 2 year outcome prospective study. Eur J Nucl Med 2000;27:1280-5.
The PISA-PED Investigators. Preliminary results of the prospective investigative study of acute pulmonary embolism diagnosis (PISA-PED). Chest 1995;107:33S-8S.
(Geen onderwerp)
Delft, december 2000,
Wij willen nog eens benadrukken dat het onderzoek tot stand is gekomen als gevolg van de druk uit de kliniek om de kans op het bestaan van longembolie in te schatten aan de hand van de niet-diagnostische longscan. Hierbij wordt de mate van klinisch vermoeden buiten beschouwing gelaten. In ons onderzoek is het inderdaad zo, dat in de groep met < 25% kans op longembolie in 17/19 gevallen correct longembolie werd uitgesloten. Dit betekent, dat er nog altijd 10% wordt gemist. Voor de meeste clinici is dat te veel. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat een aanzienlijk aantal patiënten uit angst voor angiografie ten onrechte anticoagulantia krijgt toegediend of dat die hun ten onrechte worden onthouden.1-3 Ook dient men zich te realiseren dat clinici het longscanrapport niet altijd goed begrijpen of het anders interpreteren.4 Wij willen de titel dan ook niet veranderen in de door Jager en Piers voorgestelde titel.
Onzes inziens zijn er twee benaderingen:
- Men neemt het klinisch vermoeden mee in longscanverslagen. Dit leidt tot een aanzienlijke verbetering.5
- Alle uitslagen die niet normaal zijn of niet met grote waarschijnlijkheid op longembolie wijzen, rapporteert men als ‘niet-diagnostisch’; verdere diagnostiek is gewenst.
Het laatste heeft onze voorkeur omdat het klinische vermoeden te veel van ervaring van de clinicus afhankelijk is.
Beek EJR van, Büller HR, Royen EA van, Everdingen JJE van, Cate JW ten. Het diagnostisch beleid bij vermoeden van longembolie: resultaten van een enquête onder Nederlandse internisten en longartsen. [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="319-23"]Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:319-23.[/LITREF]
Beek EJR van, Büller HR, Brandjes DPM, Rutten GCFM, Cate JW ten. Diagnosis of clinically suspected pulmonary embolism: a survey of current practice in a teaching hospital. Neth J Med 1994;44:50-5.
Kuijer PMM, Turkstra F, Beek EJR van, Cate JW ten, Büller HR. A survey of the diagnostic and therapeutic management of patients with suspected pulmonary embolism in the Netherlands. Neth J Med 1997;50:261-6.
Gray HW, McKillop JH, Bessent RG. Lung scan reports: interpretation by clinicians. Nucl Med Commun 1993;14:989-94.
Beek EJR van. The epidemiology and diagnosis of pulmonary embolism [proefschrift]. Den Haag: Koninklijke Bibliotheek; 1994.