De waarde van cytologisch onderzoek bij nodulair struma: resultaten bij 495 patiënten

De betekenis van de klinische bevindingen en van cytologische punctie werd onderzocht bij 495 patiënten met een schildklieraandoening, van wie 183 binnen een 0,5 jaar na cytologische punctie werden geopereerd. De geopereerde patiënten werden in 3 groepen van klinisch vermoeden van schildkliermaligniteit verdeeld: ‘sterk’, ‘matig’ en ‘gering’. De prevalentie van schildkliercarcinoom bij de geopereerde patiënten was 23.

De positief voorspellende waarde bij een klinisch ‘sterk’ vermoeden was 74. Bij de subgroepen met ‘matig’ en ‘gering’ klinisch vermoeden was dit respectievelijk 14 en 10. De sensitiviteit van een ‘sterk vermoeden’ was 60, de specificiteit 93.

De gemiddelde sensitiviteit van de cytologische punctie bij geopereerde patiënten bedroeg 93; dit was waarschijnlijk niet minder dan 87 voor alle onderzochten. De specificiteit bedroeg respectievelijk 71 en 84. De positief voorspellende waarde van een positieve cytologische uitslag (‘maligne’ of ‘onzeker’) was 48 in de totale groep van geopereerde patiënten. Bij de subgroepen met klinisch ‘matig’ en ‘gering’ vermoeden, die meer respresentatief zijn voor een niet-academische onderzoekssituatie, was de gemiddelde voorspellende waarde 27.

Wij menen dat patiënten met klinisch een ‘sterk’ vermoeden van schildkliercarcinoom geopereerd dienen te worden ongeacht de uitslag van de cytologische punctie. De waarde van cytologisch onderzoek als criterium voor operatie ligt voornamelijk bij patiënten, bij wie een ‘gering’ tot ‘matig’ klinisch vermoeden van schildkliermaligniteit bestaat.

De frequentie van klinisch detecteerbare schildkliernoduli in de bevolking is betrekkelijk hoog, ongeveer 4,1 maar de incidentie van kanker bij patiënten met nodulaire schildklierziekten is relatief laag.23 Toch zal men willen weten in welk struma een carcinoom schuilgaat en in welk niet. Dit is te meer van belang, omdat de meeste schildkliercarcinomen uitstekend te behandelen zijn, mits in een vroeg stadium ontdekt.

De methode die thans het meest geschikt wordt geacht om een maligniteit te herkennen dan wel uit te sluiten, is de cytologische punctie.4 Er komen echter fout-negatieve en fout-positieve uitslagen voor en bij 20-25 van de cytologische puncties blijft de diagnose onzeker.35-8 Bij circa 5-1O van de puncties is het verkregen materiaal onvoldoende of ongeschikt voor beoordeling.35 Koenders et al. verkregen zelfs bij 23 onvoldoende materiaal.9 Dit probleem vermindert door herhaling van een punctie.

Het is van belang om de uitslag van de cytologische punctie te beoordelen in het licht van anamnestische en klinische factoren die aanwijzingen geven over een eventuele maligniteit. Over de waarde van iedere afzonderlijke klinische factor ter bevestiging van een vermoeden van een maligniteit bestaat nog geen overeenstemming.4 In dit artikel wordt een follow-up-onderzoek beschreven naar de betrouwbaarheid en de bruikbaarheid van de in het Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL) uitgevoerde cytologische schildklierpuncties, zowel bij geopereerde als bij niet-geopereerde patiënten. Om een indruk te krijgen over de relatieve waarde van verschillende anamnestische en klinische criteria voor de diagnose ‘schildkliercarcinoom’ werden de geopereerde patiënten onderverdeeld in 3 categorieën van mate van klinisch vermoeden van maligniteit. Een gedeelte van de gegevens uit dit deel van het onderzoek is eerder gepubliceerd.10