Melena op basis van een brunner-adenoom

Inleiding

In geval van zwarte, teerachtige ontlasting met een kenmerkende geur spreekt men van melena. Melena is een veelvoorkomend symptoom, dat per definitie ontstaat bij bloedingen uit de hoge tractus digestivus, dat wil zeggen bloedingen proximaal van het coecum. De belangrijkste oorzaken van zulke bloedingen zijn peptische ulcera, slokdarmvarices, erosieve mucosale laesies, het syndroom van Mallory-Weiss, arterioveneuze malformaties en dieulafoy-laesies.1 De bloedingen zijn een belangrijke reden voor acute opname en gaan gepaard met een sterfte van ongeveer 10. In dit artikel beschrijven wij een casus over een acute bloeding hoog in de tractus digestivus op basis van een brunner-adenoom.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 68-jarige, voorheen gezonde vrouw, kwam op de Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis, omdat aan een bloeding hoog in de tractus digestivus werd gedacht. Sinds enkele weken gebruikte zij op eigen initiatief acetylsalicylzuur vanwege een epicondylitis lateralis. Vijf dagen vóór haar komst had zij pijn in epigastrio en braakte zij één keer chocoladekleurig materiaal op. De hieropvolgende dagen was haar ontlasting zwart gekleurd, met een teerachtige consistentie. Patiënte raakte steeds meer vermoeid en had last van dyspnée d’effort. Op de dag van presentatie was zij gecollabeerd met kortdurend bewustzijnsverlies. Patiënte ontkende NSAID- en alcoholgebruik. Nooit eerder had zij klachten gehad over dyspepsie, een gestoorde passage of een spontaan verhoogde bloedingsneiging.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een bleke, niet-zieke vrouw, die psychisch helder was en adequaat reageerde, met een bloeddruk van 110/70 mmHg en een pols van 100 per min, regulair en equaal. Over hart en longen werden geen bijzonderheden vastgesteld. De peristaltiek was ongestoord en er waren wisselende tympanitische percussietonen over het abdomen. De onderbuik was licht drukpijnlijk, maar er waren geen weerstanden palpabel. Bij rectaal toucher werd melena aan de handschoen vastgesteld. Aanvullend onderzoek toonde een niet-afwijkend ecg zonder aanwijzingen voor cardiale ischemie. Bij het laboratoriumonderzoek werd een anemie vastgesteld, met een hemoglobineconcentratie van 4,9 mmol/l (referentiewaarde: 7,5-10) en een verhoogde ureum-creatinineratio van 240 (referentiewaarde: 2

Patiënte werd opgenomen en kreeg een bloedtransfusie. Tevens werd gestart met zuurremming door continue intraveneuze toediening van esomeprazol. Gastroduodenoscopie toonde geen afwijkingen aan oesofagus en maag. In de bulbus duodeni werd een gladde, poliepeuze afwijking gezien van 1 cm in diameter, met oppervlakkige ulceratie en zonder tekenen van een recente bloeding, mogelijk indicatief voor een submucosale afwijking (figuur 1). De poliep werd een week nadat het gebruik van acetylsalicylzuur was beëindigd door middel van electieve gastroduodenoscopie verwijderd; daarbij deden zich geen complicaties voor. Bij pathologisch onderzoek werd rood, gelobd weefsel gezien met de afmetingen 1,0 × 0,5 × 0,4 cm. Microscopisch onderzoek toonde duodenumslijmvlies met niet-afwijkende villi. Submucosaal werd een duidelijke toename van brunner-klieren vastgesteld zonder tekenen van atypie (figuur 2). De diagnose luidde ‘adenomateuze hyperplasie van brunner-klierweefsel (brunner-adenoom)’. Na transfusie bleef de Hb-waarde stabiel op 6,0 mmol/l en na enkele dagen werd patiënte in goede gezondheid ontslagen.

beschouwing

De gerapporteerde incidentie van duodenumtumoren loopt sterk uiteen, van 0,008 in een reeks autopsieën tot 1,5 in een reeks van 25.000 gastro-duodenoscopieën. Bij 5-10 van die tumoren betreft het een brunner-adenoom.3-6 De klieren van Brunner werden voor het eerst beschreven in 1679 in het obductieverslag van een onthoofde vrouw en in 1688 nader geïdentificeerd door Brunner.5 De eerste beschrijving van een brunner-adenoom komt van Cruveilhier in 1835, waarbij een jonge vrouw overleed ten gevolge van een intussusceptie van het duodenum.7-10 De klieren van Brunner zijn submucosaal gelegen en hebben een vertakte acinotubulaire structuur. Hoewel ze voornamelijk proximaal van de papilla duodeni major (Vateri) en distaal van de pylorus voorkomen, kunnen ze zich uitstrekken tot het begin van het jejunum. De oppervlakte van het duodenum die door de klieren van Brunner wordt ingenomen, neemt in de loop van het leven af, van 55 op de kinderleeftijd tot 35 op de leeftijd van 50 jaar.11 In reactie op autonome, hormonale en luminale stimuli vindt via afvoergangen die uitmonden in de crypten van Lieberkühn excretie plaats van een visceuze, alkalische vloeistof, die glycoproteïnen bevat en de mucosa van het duodenum beschermt tegen de schadelijke effecten van maagzuur.7 11 Tevens produceren de klieren van Brunner het enteraal hormoon enterogastron (gastrisch inhibitoir polypeptide), dat de zuurproductie reduceert.7 11

Hyperplasie van de klieren van Brunner

De frequentie van hyperplasie van de klieren van Brunner bij endoscopie is 1 op 50.12 Er worden 3 vormen van proliferatie onderscheiden. Circumscripte nodulaire hyperplasie komt het meest voor, waarbij kleine noduli zich beperken tot het proximale duodenum. Bij diffuus nodulaire hyperplasie bevinden deze noduli zich verspreid door het duodenum. De adenomateuze hyperplasie is het zeldzaamst en wordt gekenmerkt door een gesteelde poliep.4 7 13 Omdat kapselvorming ontbreekt, celatypie afwezig is en ductale en glandulaire structuren in samenhang vóórkomen, is een hamartoom eigenlijk een betere beschrijving voor het brunner-adenoom.3 4 13

De pathogenese van het brunner-adenoom is niet volledig opgehelderd. Er is een sterke samenhang tussen het vóórkomen van ulcuslijden en de hyperplasie, waarbij men veronderstelt dat de hyperplasie gericht is op de bescherming van de mucosa.4 8 11 Hyperaciditeit alleen vormt echter een onvoldoende verklaring voor de proliferatie, aangezien zuurremming niet tot regressie van de adenomen leidt.8 11

Er is een sterke samenhang aangetoond tussen chronische pancreatitis en hyperplasie van de klieren van Brunner. Gesuggereerd is dat het hier gaat om een compensatoire reactie op exocriene insufficiëntie van de pancreas.4 7 Hoewel het brunner-adenoom niet als premaligne beschouwd wordt, is maligne ontaarding wel beschreven.4 8 14 15

Kliniek

Het brunner-adenoom komt het vaakst tot uiting op middelbare leeftijd en heeft een gelijke geslachtsverdeling. Er zijn 3 klinische manifestaties: één zonder symptomen, één met gastro-intestinaal bloedverlies en één met obstructieve klachten.7 9 16 Het percentage adenomen dat bij toeval wordt ontdekt, bedraagt 10. Deze adenomen zijn kleiner dan adenomen bij patiënten met symptomen.16 Circa 40 van de patiënten presenteert zich met melena, moeheid, malaise en anemie. De overige 50 heeft obstructieve klachten met buikpijn, vooral na de maaltijd, dyspepsie, ructus en nausea. Zeldzame gevolgen van het brunner-adenoom zijn obstructie-icterus, intussusceptie en recidiverende pancreatitis.4 16

In 1986 werd in dit tijdschrift geschreven dat ‘de diagnose dient te worden gesteld op grond van gastroduodenoscopisch onderzoek’.5 Het brunner-adenoom is echter een submucosale afwijking en bij endoscopie zijn geen pathognomonische kenmerken waarneembaar. Andere tumoren in het duodenum waarmee men rekening dient te houden zijn benigne afwijkingen, waarvan het ectopisch maagslijmvlies, cysten, tubulaire en villeuze adenomen en lipomen het frequentst voorkomen.3 4 Maligne tumoren zijn zeldzaam: het frequentst worden adenocarcinomen, maligne endocriene tumoren, lymfomen en gastro-intestinale stromaceltumoren gevonden.17

Diagnostiek en behandeling

Eenduidige richtlijnen over diagnostiek, behandeling en follow-up van tumoren van het duodenum ontbreken. De American Society for Gastro-intestinal Endoscopy stelt dat tumoren van het duodenum geëvalueerd dienen te worden met endoscopie en biopsie. Welke methode men kiest, hangt af van de grootte en de locatie van de tumor.18 Vanuit de American Gastroenterological Association is er een explicietere richtlijn over de diagnostiek van submucosale tumoren, maar die gaat uit van de maag.19

Voor diagnostiek en behandeling kan een onderverdeling gemaakt worden in symptomatische en asymptomatische brunner-adenomen. Zoals gezegd geeft 90 van de tumoren symptomen, hetgeen een indicatie is tot chirurgische dan wel endoscopische resectie.4 14 De diagnose wordt na poliepectomie op basis van histologisch onderzoek gesteld. Bij grote poliepen, dat wil zeggen met een diameter > 3 cm, zal eerst door middel van biopsie getracht worden een diagnose te stellen.18 De biopten dienen voldoende diep te zijn, want oppervlakkige biopten zullen in geval van een brunner-adenoom alleen een niet-afwijkende mucosa tonen.3 7 Beeldvormend onderzoek met CT of bariumonderzoek geeft informatie over de relatie van de tumor met het omliggend weefsel, maar kan submucosale afwijkingen niet onderscheiden.4 13 20 Endoscopische echografie kan weliswaar meer duidelijkheid verschaffen over de aard van de submucosale afwijkingen, maar is niet specifiek. Het brunner-adenoom kan zich uiten als een gemengd echogene structuur ter plaatse van de tunica submucosa.13 20 Bij niet-conclusieve oppervlakkige biopten kan men preoperatief mogelijk tot een diagnose komen door middel van endoscopische, echografisch geleide dunnenaald-aspiratiebiopsie. De toepassing hiervan is beschreven bij een patiënt met een brunner-adenoom bij de papilla duodeni major.13 De gerapporteerde sensitiviteit en specificiteit van deze dunnenaald-aspiratiebiopsie voor submucosale afwijkingen in de hoge tractus digestivus bedragen respectievelijk 50-97 en 25-100.21 22 De sensitiviteit en specificiteit voor het brunner-adenoom zijn niet bekend. Indien de biopsieën niet-conclusief blijven, kan de diagnose peroperatief worden bepaald.23 Om een diagnose te kunnen stellen zal bij een asymptomatische poliep veelal eenzelfde strategie worden toegepast als bij een symptomatische. Na resectie is geen langdurige follow-up nodig, gezien het goedaardige karakter van het brunner-adenoom.

conclusie

Bij een obstruerende afwijking in het duodenum of bij een bloeding hoog in de tractus digestivus uit een laesie in het duodenum dient men een brunner-adenoom te overwegen. Dit adenoom kan, indien het niet primair toegankelijk is voor poliepectomie, tot een diagnostisch dilemma leiden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.