Aan het eind van de jaren zeventig werd het begrip ‘primary health care’ (PHC) gemeengoed. In 1978 werd in Alma-Ata (Rusland) een bijeenkomst georganiseerd, waar de voormalige directeur-generaal van de wereldgezondheidsorganisatie (WHO), Haldan Mahler, een blauwdruk voor de primary health care-benadering presenteerde. PHC zou moeten leiden tot een eerlijker verdeling van mogelijkheden voor een gezond leven: ‘Gezondheid voor iedereen’. De laatste jaren is de discussie over het begrip PHC toegenomen, vooral nu men in veel landen de PHC-benadering heeft aanvaard en daar successen van verwacht.
Verklaring van alma-ata
Een van de grootste problemen met de PHC-strategie zoals die door de WHO gepropageerd wordt, is dat het een globale aanpak is, die in de verschillende landen op eigen wijze vorm dient te krijgen. Er is een aantal algemeen aanvaarde uitgangspunten, maar de interpretatie hoe deze uitgangspunten in een PHC-systeem moeten worden uitgevoerd, kan op vele manieren gebeuren.
Haldan Mahler moet beschouwd…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
La Paz (Bolivia), november 1989,
Wolffers geeft in zijn artikel enkele knelpunten, vragen en opinies weer over primary health care (PHC), waar de nodige kanttekeningen bij gemaakt kunnen worden (1989;2348-52).
Als knelpunten noemt hij: de concurrentie tussen PHC en enerzijds de private sector, anderzijds curatieve zorg. Welnu, er zijn veel ontwikkelingslanden waar de private sector niet of nauwelijks ontwikkeld is. Daar waar de private sector wel ontwikkeld is, is deze onbetaalbaar voor degenen die van PHC zouden profiteren. Een rijke patiënt zal ook zeker niet naar een village health worker gaan. Bovendien zijn veel succesvolle PHC-projecten juist uitgevoerd door niet-gouvernementele (private) organisaties, zoals missie en zending. Concurrentie tussen de private sector en PHC is dan ook bepaald niet het grootste knelpunt. Concurrentie tussen curatieve en preventieve zorg bestaat wel, maar beide zijn essentiële onderdelen van PHC.
Wat het falen of slagen van PHC aangaat, zijn er echter veel diepgaande oorzaken aan te wijzen: (1) op het nationale niveau van ontwikkelingslanden: het niet bereid zijn middelen te reserveren voor degenen die deze het meest nodig hebben (dit leidt in sommige landen zelfs tot het ‘subversief’ verklaren van voorstanders van PHC), en daardoor in veel landen een falen, omdat er eenvoudigweg geen geld voor gereserveerd wordt; (2) anderzijds: de houding van buitenlandse donors, die snel aanwijsbare resultaten willen zien.1 PHC is een proces dat tijd kost die donors niet wensen te nemen.2 Donors vragen om verbetering van indicatoren als ‘coverage’ en kindersterfte, terwijl ze, door de landen structurele aanpassingsprogramma's op te leggen en ze een inferieure handelspositie toe te kennen, het juist onmogelijk maken hierin verbetering te brengen.
Men heeft inderdaad geen PHC nodig om te weten dat het goed is als iedereen te eten heeft, zoals Wolffers terecht stelt. Het is echter wél zo, dat de gezondheidssector, door middel van PHC, in vergelijking met andere sectoren vooruit loopt op een intersectorale aanpak. Dat het niet allemaal voor de wind gaat, ligt noch aan PHC noch aan een gebrek aan studies over de vraag waar knelpunten liggen, maar aan het feit dat politiek, van nationale regeringen én van donors, bepaalt wat er gebeurt. Donors hebben bovendien ieder hun eigen visie op PHC en strijden om het hardst om deze in ontwikkelingslanden tot uiting te brengen. Veel geld wordt verspild aan herhaling van activiteiten en descoördinatie van donors.2
Veel is er gepubliceerd over knelpunten in PHC,3-6 en zelfs academische proefschriften zijn eraan gewijd.7 Dit moet doorgaan. Maar zo lang de politiek en het eigenbelang op nationaal en internationaal niveau de lakens uitdelen, zal dit onderzoek slechts een zeer ondergeschikte rol blijven spelen en zal PHC van het toneel verdwijnen, zonder dat een poging is gedaan deze een werkelijke kans te geven.
Unger JP, Killingsworth JR. Selective primary health care: a critical review of methods and results. Soc Sci Med 1986; 22: 1001-13.
Campbell B, Engelkes PEM, Paape M. Primary health care: 10 years of donors‘ experience. Synthesis of 76 donors’ evaluation DAC evaluation committee. Paris: OECD, 1988.
Bender DE, Pitkin K. Bridging the gap: the village health worker as the cornerstone of the primary health care model. Soc Sci Med 1987; 24: 515-28.
Stone L. Primary health care for whom? Village perspectives from Nepal. Soc Sci Med 1988; 22: 293-302.
Walt G. Community health workers: are national programmes in crisis? Health Pol Planning 1988; 3: 1-22.
World Health Organization. Evaluation of the strategy of health for all by the year 2000. Geneva: WHO, 1987; vol 1-7.
Engelkes PEM. ‘Health for All?’ Evaluation and monotoring in a comprehensive PHC project in Colombia. Amsterdam, 1989. Proefschrift.
(Geen onderwerp)
Bilthoven, januari 1990,
De reactie van collega Engelkes verschaft me de mogelijkheid opnieuw te illustreren wat de knelpunten van primary health care (PHC) zijn. PHC is een strategie voor een ideale gezondheidszorg, die uitgevoerd moet worden door mensen met triviale belangen.
Ten onrechte meent collega Engelkes dat in ontwikkelingslanden nauwelijks een private zorg bestaat. Het omgekeerde is waar: de mensen (ook de allerarmsten) zijn meestal volledig aangewezen op private zorg, omdat de publieke zorg slecht bemand is, te weinig medicijnen in voorraad heeft of zelfs alleen in naam bestaat. Men is aangewezen op traditionele genezers, mensen die duistere en onvolledige opleidingen gevolgd hebben of PHC-werkers die naast hun publieke taken, in de vrije uren tegen betaling injecties geven (meestal niet eerste klas geneeskundige hulp). Publieke voorzieningen (en daar vallen uiteraard ook de door private instellingen gefinancierde activiteiten onder) kunnen meestal slechts met de grootste moeite en veel buitenlands geld opgezet en in leven gehouden worden. Concurrentie ten aanzien van andere faciliteiten, eigenbelang van de mensen die met gezondheidszorg wat moeten verdienen en nadruk op curatieve zorg, bepalen meestal het aanzien van relaties tussen gezondheidspersoneel en patiënten (helaas ook in PHC-programma's). Niet de idealen die in de PHC-gedachte zijn terug te vinden.
Zijn dan, zoals collega Engelkes denkt, nationale regeringen en buitenlandse donors daarvoor verantwoordelijk? Het komt me wat naïef voor om bij tegenvallende resultaten altijd te verklaren dat het dus op het niveau van regering of nog hoger fout zit. Die hadden de mooie plannen maar goed moeten introduceren en begeleiden. Zouden we niet ook eens kunnen nadenken over het feit of die plannen wel zo mooi zijn? Is daarin wel voldoende rekening gehouden met de menselijke tekortkomingen? Regeringen in ontwikkelingslanden hebben bovendien meestal zo weinig invloed op wat in de periferie gebeurt, dat we niet te veel van ze mogen verwachten.
Als we dan toch verder willen met PHC, omdat we in de daarin verwoorde idealen geloven (en dat geldt in elk geval voor mij), moeten we dan na 12 jaar ervaring met vele pogingen in allerlei landen PHC op te zetten, niet eindelijk eens leren, wat in andere sectoren van het ontwikkelingswerk al in de jaren vijftig duidelijk werd (wat dat betreft loopt de gezondheidssector achter en niet vooruit, zoals collega Engelkes ten onrechte meent)? Alle kennis, alle kunde (dus ook die van gezondheidswerkers, en ook in PHC-programma's) vormen een potentieel kapitaal om te overleven en men zal eerst verschillen in macht en invloed op lokaal niveau moeten bestuderen en zo mogelijk herstructureren voor nieuwe input met gewenst succes in de gemeenschap kan worden geïntroduceerd.
De mogelijkheden om iemand in geval van ziekte te helpen, bieden de gelegenheid daarmee iets (geld, aanzien, invloed) te verdienen en slechts heel zelden wordt geneeskundig werk uit louter idealistische motieven verricht. Daar zijn we na 12 jaar PHC achter gekomen en als we willen voorkomen dat de PHC-aanpak in een massale ramp ontaardt, omdat we legers slecht opgeleide werkers die patiënten bij een handvol medicijnen zoeken in plaats van behandeling (of preventie) bij patiënten, dan moeten we daar consequenties uit trekken. De jaren zeventig zijn voorbij en bij moeilijkheden roepen dat de politiek het moet oplossen kan niet meer. In PHC moet men rekening leren houden met de menselijke drijfveren en oog hebben voor de verschillen in belangen tussen gebruikers van zorg en de verleners van zorg.1
Wolffers I. Patiënten zonder grenzen, onderhandeling op de gezondheidsmarkt. Amsterdam: Contact, 1990.