De terugkeer van ernstige infecties door Streptococcus pyogenes

Amsterdam, april 1993,

In hun artikel (1993; 604-7) vragen E.A.E.Verhoef-Verhage en haar mede-auteurs de aandacht van de lezers voor de terugkeer van ernstige infecties door Streptococcus pyogenes. Aanleiding hiertoe zijn 2 patiënten met deze ernstige infectie die zij in 4 jaar tijd hebben gezien, en berichten uit de literatuur. De auteurs beweren dat in de vorige eeuw streptokokkeninfecties zoals roodvonk en puerperale sepsis ernstig verliepen en rond de eeuwwisseling een milder verloop begonnen te tonen. Nu lijkt de streptokok opnieuw virulent te worden.

De epidemiologie van streptokokkeninfecties zit wat ingewikkelder in elkaar. Greenwood bestudeerde de geschiedenis van roodvonk in het Verenigd Koninkrijk.1 Hij noteerde dat tegen het einde van de 18e eeuw roodvonk prevalent en ernstig was; in 1814 was roodvonk prevalent, maar mild, wat de artsen aan moderne behandelingsmethoden van toen toegeschreven; rond 1825 begon roodvonk opnieuw een ernstig beloop met een hoge mortaliteit te vertonen. Na 50 jaar begon de ziekte weer milder te verlopen. In de periode 1855-1859 was de mortaliteit in Glasgow van roodvonk en mazelen respectievelijk 1301 en 901 per 1.000.000, terwijl in 1921-1925 de mortaliteit ten gevolge van roodvonk gedaald was tot 64 per 1.000.000 en van mazelen tot 476 per 1.000.000. Deze onevenredige daling van de mortaliteit van roodvonk ten opzichte van die van mazelen pleit meer voor afname van bacteriële virulentie dan voor de positieve invloed van verbeterde sociaal-economische leefomstandigheden. Met andere woorden: in de loop van de laatste 2 eeuwen is roodvonk wisselend in ernst geweest.

Puerperale sepsis bleef echter een ernstig probleem tot de introductie van chemotherapie. Bij dit ziektebeeld is er weinig bewijs voor een afname van de virulentie van S. pyogenes of voor de invloed van verbeterde sociale omstandigheden. Vanaf 1880 tot 1930 bleef de mortaliteit van puerperale sepsis in het Verenigd Koninkrijk min of meer constant; intensief onderzoek en hygiënische maatregelen deden de mortaliteit nauwelijks dalen tot de introductie van sulfonamiden in 1935. Ross heeft geschreven: ‘The conquest of puerperal fever, in Britain at least, was a triumph of chemotherapy rather than of preventive medicine’.2 Tijdens een symposium ‘Antibiotics after 30 years’ maakte Parker ernstig bezwaar tegen de opvatting dat S. pyogenes min of meer avirulent is geworden; volgens hem leidde dit standpunt, voornamelijk ingenomen door jonge artsen, tot enkele (onnodige) doden per jaar.3

Verhoef Verhage et al. verdienen onze dank voor het vestigen van onze aandacht op de ernst van streptokokkeninfecties. Het gebruik van het woord ‘terugkeer’ is echter niet op zijn plaats. Ernstige infecties door S. pyogenes zijn nooit afwezig geweest. Of wij voor een nieuwe ronde in de strijd tegen S. pyogenes staan, zal de tijd leren.