Zie ook de artikelen op bl. 57 en 65.
Als uitgangspunt voor de herziene standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) is gekozen voor een gelijkwaardige positie en samenwerking van alle zorgverleners in de zorgketen.1 2 De strijd van verloskundigen en huisartsen om het primaat in de perinatale zorg is verleden tijd. Dat is de grote winst van de vernieuwde tekst van de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’.
In de inleiding geven de auteurs aan dat de standaard is uitgebreid en aangepast aan de ontwikkelingen die in het afgelopen decennium hebben plaatsgevonden.1 De tekst is na zorgvuldige afweging van veel wetenschappelijke gegevens totstandgekomen. De lange duur van dat proces leidde ertoe dat de inhoud deels al achterhaald is op het moment van publicatie. De standaard is op een aantal belangrijke terreinen niet modern, dat is jammer, want het gaat daarbij niet om de minst belangrijke…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De standaard 'Zwangerschap en kraamperiode' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Utrecht, februari 2004,
Collega Roscam Abbing benadrukt terecht dat de voorlichting over de prenatale screening niet moeten worden veronachtzaamd nu ook voor de HIV-test met een nieuwe wijze van aanbieden (‘opting out’) is gestart. De patiënt moet immers in staat worden gesteld een weloverwogen beslissing te nemen. Het College voor zorgverzekeringen heeft aan de verloskundige zorgverleners instructies toegestuurd over de uitvoering van de opting-outmethode.1 De beroepsgroepen moeten ervanuit kunnen gaan dat de daarin voorgestelde wijze van informatie, ook juridisch gezien, toereikend is.
Verder stelt Roscam Abbing zich op het standpunt dat een verbod tot het verrichten van een onderzoek op basis van de WBO de arts vrijstelt van de informatieplicht op grond van de WGBO. Deze visie is kennelijk gebaseerd op het deel van artikel 7.448 WBO dat over voorgenomen onderzoek gaat. Echter, hetzelfde artikel stelt ook dat de behandelaar de patiënt op duidelijke wijze moet inlichten over de gezondheidstoestand. Prenatale zorg bestaat voor het grootste deel uit die activiteit. Informatie over preventie van en onderzoek naar (risico's voor) structurele afwijkingen (vaststellen leeftijd, familie- en obstetrische anamnese) hoort daarbij. Dat vermelden ook de standaarden en richtlijnen van de beroepsgroepen. De WGBO vereist bovendien dat de zorgverlener de patiënt informeert over alternatieven en al wat voor de patiënt van belang is om tot een weloverwogen besluit omtrent de behandeling (lees: de prenatale zorg) te komen. Hoe is het verdedigbaar dat informatie over onderzoeken met betere testkarakteristieken dan leeftijd en anamnese (zoals de serummarkers en de nekplooimeting) aan zwangeren moet of mag worden onthouden? Door de formeel-juridische redenering van Roscam Abbing en het standpunt van de regering dat een zwangere prenatale screening naar structurele afwijkingen kan krijgen als zij daarom vraagt, ontstaat een ongelijke toegang tot de zorg. De zelf goed geïnformeerde, doorgaans sociaal-economisch bevoorrechte zwangere kan dat wel voor zichzelf beslissen en de anderen niet. Een belangrijk grondrecht in onze samenleving komt daardoor onder druk te staan. Dat is de spanning in de regelgeving waar het om gaat en dat kan toch niet de bedoeling zijn van de WGBO en WBO?
Tenslotte blijft onduidelijk welke professionele standaarden vereisen dat de hulpverlener zich houdt aan deze externe regelgeving. Die van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG) vermelden die eis niet.
Elion-Gerritzen attendeert de bij verloskunde betrokken beroepsgroepen op een taak in het voorkómen van ijzergebrek bij vrouwen in de reproductieve levensfase. Zij roept op lagere drempels te hanteren voor ijzersuppletie in de zwangerschap. De argumenten die zij aanvoert worden niet bestreden, maar leveren geen nieuwe gezichtspunten ten aanzien van de afweging wel of geen routinescreening voor ijzergebrekanemie in de zwangerschap uit te voeren of voor het kiezen van een nieuw afkappunt voor behandeling. In de herziene standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) wordt verwezen naar de gedegen standaard ‘Anemie in de zwangerschap’ van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Deze is gebaseerd op een uitgebreide en systematische review van de beschikbare literatuur. Het daarin aangegeven beleid van selectieve ijzersuppletie waar nodig, is vooralsnog de beste pragmatische invulling van de rol die Elion-Gerritzen ons toebedeelt.
Collega's Brouwer et al. missen de screening op zwangerschapsdiabetes mellitus in de herziene NHG-standaard en in de commentaren daarop. Systematische screening op deze aandoening, anders dan bij vrouwen met risicofactoren, wordt niet aanbevolen in ons land (Richtlijn 32: ‘Diabetes mellitus en zwangerschap’; www.nvog.nl). De auteurs bepleiten echter onderzoek van niet-nuchtere bloedglucose bij alle zwangeren vroeg in de zwangerschap om daarmee vrouwen met onontdekte type-2-diabetes mellitus op te sporen. Anders dan bij echte zwangerschapsdiabetes, die in de zwangerschap ontstaat en nadien weer verdwijnt, maken zwangeren met onbehandelde diabetes mellitus type 2 tijdens de foetale organogenese mogelijk hyperglykemieën door, waardoor zij een verhoogde kans hebben op structurele afwijkingen van de foetus. Deze vrouwen komen desgewenst in aanmerking voor prenatale diagnostiek. Dat kan een belangrijk gezondheidswinstperspectief zijn. Met de geconstateerde toename van de prevalentie van diabetes mellitus type 2 groeit de groep waarvoor dat van belang is. Voorlopig kan het bloedonderzoek beperkt blijven tot vrouwen met risicofactoren voor diabetes mellitus type 2. Dat is onderzoek op indicatie. Nader onderzoek moet uitwijzen of de prevalentie van de aandoening en de doeltreffendheid van deze aanpak rechtvaardigen dat de 1e-trimesterbloedglucosetest als routinescreening aan alle zwangeren moet worden aangeboden. Zover is het nu nog niet.
Informatiemap Pre- en postnatale screening. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2004.
De standaard 'Zwangerschap en kraamperiode' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Utrecht, februari 2004,
Terecht vermoeden onze collega's Brouwer et al. dat de reden dat glucosetolerantiestoornissen in de zwangerschap buiten beschouwing zijn gelaten, wel gelegen zal zijn in onduidelijkheid over de winst van detectie in relatie tot maternale en foetale uitkomstvariabelen. Uit hun betoog blijkt niet dat die winst er is. Brouwer et al. geven weliswaar aan dat hyperglykemie gepaard gaat met een enigszins verhoogde kans op problemen later in de zwangerschap, maar dragen geen gegevens aan die staven dat die problemen te voorkomen zijn door de glucosespiegels te reguleren. Ook op de website van de NVOG valt te lezen dat de waarde van opsporing van ‘zwangerschapsdiabetes’ niet is aangetoond (Richtlijn 32: ‘Diabetes mellitus en zwangerschap’; www.nvog.nl). Dat is een belangrijk verschil met de door Brouwer et al. genoemde aandacht voor schildklierfunctiestoornissen en HIV-infecties, aandoeningen waarbij van adequate behandeling wél een verbetering van de zwangerschapsuitkomst is aangetoond.
In feite beogen onze collega's geen verbetering van de zorg met betrekking tot de zwangerschap, maar de vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 met het oog op het voorkómen van complicaties bij de moeder lang nadat het kind geboren is. Klaarblijkelijk zijn zij van mening dat de zwangerschap een geschikt moment voor een glucosebepaling is. Over het nut van vroegtijdige opsporing van diabetes mellitus type 2 voor wat betreft het voorkómen van complicaties op lange termijn is echter het laatste woord evenmin gezegd. Bij de Gezondheidsraad is momenteel een rapport in voorbereiding dat nadere richting moet geven aan het vraagstuk van de vroegdiagnostiek van diabetes mellitus type 2. De oplossing daarvan valt hoe dan ook buiten de kaders van een richtlijn over zwangerschap en kraamperiode.
De standaard 'Zwangerschap en kraamperiode' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Diemen, januari 2004,
De herziene standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’, zoals besproken door Wiersma et al. (2004:65-72), is totstandgekomen voordat het Verloskundig vademecum 2003 werd uitgebracht.1 Een aantal standpunten in de standaard wijkt af van de inhoud van dit Vademecum. Het werd opgesteld door de commissie Verloskunde van het College voor zorgverzekeringen, bestaande uit vertegenwoordigers van de verloskundige beroepsbeoefenaren. De inhoud van het Vademecum werd door de besturen van de beroepsverenigingen (KNOV, NVOG en Landelijke Huisartsen Vereniging) aanvaard met instemming van het NHG. De commissie Verloskunde geeft daarom gaarne informatie over de meest actuele stand van zaken om verwarring bij de beroepsbeoefenaren te voorkomen.
Wat betreft de verloskundige echoscopie is de commissie na bestudering van de literatuur tot de conclusie gekomen dat de routinematige echoscopieën van het 1e en 2e trimester beide niet aantoonbaar tot betere obstetrische uitkomsten leiden in termen van perinatale morbiditeit of sterfte. Wel kan door het onderzoek in het 1e trimester de zwangerschapsduur nauwkeurig worden vastgesteld, een tweelingzwangerschap in een vroeg stadium worden opgespoord en de chorioniciteit worden bepaald. In het 2e trimester kan systematisch onderzoek naar bepaalde anatomische afwijkingen een gunstige invloed hebben op postnatale aandoeningen, door aanpassing van het obstetrisch beleid. Wanneer als uitkomstmaat de kwaliteit van de verloskundige zorg beschouwd wordt, is zowel aanbod aan iedere zwangere van echoscopisch onderzoek bij een amenorroe van 11-14 weken als bij een amenorroe van 18-21 weken zinvol en dit aanbod wordt dan ook door de commissie Verloskunde geadviseerd. Collega Heringa (2004:59-61) wordt dus op zijn wenken bediend als hij stelt dat in de standaard geen standpunt wordt ingenomen ten aanzien van de mogelijkheden van echoscopisch onderzoek. Onduidelijkheid in dezen is ook veroorzaakt door het feit dat de toenmalige regering geen standpunt innam naar aanleiding van het rapport ‘Prenatale screening’ van de Gezondheidsraad. Een geactualiseerde versie wordt binnenkort verwacht.
Wat betreft anemie is bij het formuleren van de indicatie voor anemie in het Vademecum de standaard ‘Anemie’ van de KNOV gevolgd. Hierin wordt aangegeven dat na 22 weken de P5-waarde voor hemoglobine 6,3 mmol/l bedraagt (bij negroïde vrouwen 5,8 mmol/l). Nadere diagnostiek wordt geadviseerd bij een Hb < P5 voor de zwangerschapsduur én een ‘mean corpuscular volume’ (MCV) < 70 fl óf ≥ 100 fl en eveneens bij een Hb < P5 voor de zwangerschapsduur met een Hb-daling na 4-6 weken ijzersuppletie.
Ten aanzien van schildklieraandoeningen wordt in de indicatielijst van het Vademecum bij hypothyreoïdie, goed ingesteld met levothyroxine, gerichte controle ook direct na de bevalling als noodzakelijk aangegeven wegens afname van de levothyroxinebehoefte in de kraamperiode. De resultaten van een in Rotterdam gestart onderzoek worden afgewacht voordat een grenswaarde van de thyreoïdstimulerend-hormoon(TSH)-receptorantistofspiegel wordt aangegeven waarbij begeleiding door de eerste lijn verantwoord is.
De commissie Verloskunde vertrouwt erop dat de beroepsgroepen die zich alle hebben opgesteld achter het Vademecum door de uitwerking van de adviezen in het Vademecum ervoor zorgen dat er een einde komt aan de spagaat tussen WBO en WGBO waarin de beroepsbeoefenaren zich nu bevinden wat betreft het echoscopisch onderzoek. Ze gaat er tevens van uit dat een nieuwe standaard wordt afgestemd op deze ontwikkeling.
Verloskundig vademecum 2003. Diemen: College voor zorgverzekeringen; 2003.
De standaard 'Zwangerschap en kraamperiode' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap
Utrecht, februari 2004,
Uit de reactie van collega's Merkus en Eskes blijkt dat er in feite weinig verschil zit tussen het echoscopiestandpunt in de NHG-standaard en dat in het Verloskundig vademecum. Wij zijn daarom anders dan de commissie Verloskunde niet bang voor veel verwarring bij de beroepsgroepen. Er is immers overeenstemming over het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing van routine-echoscopie op klinische uitkomstmaten, terwijl beide documenten bij termijndiscussie een echo zinvol achten. Dat voorts in het Vademecum (met instemming van alle beroepsgroepen) op grond van meer pragmatische overwegingen routine-echoscopie bij álle zwangeren kan worden overwogen, zien wij eerder als een aanvulling dan als een bijstelling van de standaard.
In de toekomst kan routine-echoscopie natuurlijk een grotere rol gaan spelen bij prenatale screening. Met de commissie wachten wij met spanning het nieuwe rapport hierover van de Gezondheidsraad af.
Onze aanbevelingen ten aanzien van anemie en schildklierfunctiestoornissen hebben wij reeds in onze reactie naar aanleiding van het commentaar van collega Heringa toegelicht (2004:155-6). Voor wat betreft de schildklierfunctiestoornissen is het ons bekend dat het beleid dat de commissie Verloskunde in de conceptversie ten aanzien van de TSH-receptorantistofspiegels voorstelde, overeenkwam met het onze en dat van de NVOG (Richtlijn 34: ‘Schildklier en zwangerschap’; www.nvog.nl). Omdat Merkus en Eskes geen inzage geven in de gegevens die de commissie ertoe hebben gebracht dit te veranderen na de publicatie van de NHG-standaard in juni 2003, kunnen wij hier verder niet op ingaan.
Vanzelfsprekend zullen wij nieuwe ontwikkelingen, vooral de verdere politieke besluitvorming over de prenatale diagnostiek, nauwlettend volgen en op basis daarvan ook de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraamperiode’ actueel houden.