Zie ook de artikelen op bl. 2212 en 2221.
In 1912 was angina pectoris nog een zeldzaam verschijnsel. Het handboek van Osler spreekt van gemiddeld één opgenomen patiënt per maand per ziekenhuis, zelfs in grote stedelijke ziekenhuizen.1 Routinematig verzamelde statistieken vanaf de jaren twintig tot aan het begin van de jaren zestig van de vorige eeuw lieten een stijging zien in mortaliteit als gevolg van cardiovasculaire hartziekten.2 In deze periode werd een plateaufase bereikt, waarbij de cardiovasculaire mortaliteit 35 van de totale mortaliteit bedroeg.3 Vanaf het eind van de jaren zestig zag men vermindering van cardiovasculaire mortaliteit. Het moment in de tijd en de omvang van de daling varieerden tussen geslachten, geografische regio's en leeftijdsgroepen.4-6 Zo was er voor vrouwen in de westerse wereld een grotere variatie voor het moment van daling van cardiovasculaire mortaliteit (tussen 1958 en 1975) dan voor mannen (tussen 1968 en…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, november 2004,
Collega Van der Wall plaatst enkele kanttekeningen bij onze beweringen over de consequenties van ischemie op het rust-ECG (2004:2214-6). In de tekst van de standaard staat dat afwijkingen op het rust-ECG, zoals ischemie of een compleet linkerbundeltakblok, redenen zijn om geen inspannings-ECG te verrichten. In de toelichting in de noot schrijven wij dat deze afwijkingen een goede beoordeling van veranderingen van het ST-T-segment tijdens de inspanningstest belemmeren.1 Van der Wall geeft aan dat ischemie in rust wijst op instabiele angina pectoris en dat het probleem ischemie in rust daarmee niet thuishoort in een standaard die handelt over stabiele angina pectoris. Dit is een nuttige aanvulling. Echter, wij bedoelen hier ‘stille ischemie’ (ischemie zonder dat een patiënt klachten ervaart). Alhoewel de klinische relevantie van deze bevinding nog niet duidelijk is, wordt deze patiënt verwezen naar de cardioloog, mede om ander aanvullend onderzoek zoals (inspannings)echografie of myocardperfusiescintigrafie te ondergaan. Een patiënt met instabiele angina pectoris wordt door de huisarts niet verwezen voor een inspannings-ECG, maar krijgt een spoedverwijzing.
Daarnaast schrijft Van der Wall dat een inspannings-ECG aanvullende informatie kan leveren over inspanningstolerantie en de hemodynamische reactie op inspanning. Bij een afwijkend rust-ECG zou een inspanningsonderzoek in combinatie met beeldvormend onderzoek nuttig zijn. Dat een inspannings-ECG ook informatie geeft over inspanningstolerantie en de hemodynamische reactie op inspanning staat beschreven in onze noot 26. Voor de huisarts betekenen dergelijke overwegingen echter dat de patiënt moet worden verwezen: bij ischemie in rust vanuit het oogpunt van veiligheid, en bij beeldvormend onderzoek omdat voor het aanvragen daarvan geen vrije toegang bestaat. Wij noemen thalliumscanning als voorbeeld van beeldvormend onderzoek; beter hadden wij een algemenere term als ‘myocardperfusiescintigrafie’ kunnen gebruiken.
Het begrip ‘instabiele angina pectoris’ wordt in de standaard kort beschreven, omdat de vorige standaard zowel stabiele als instabiele angina pectoris omvatte. In december 2003 verscheen de NHG-standaard ‘Acuut coronair syndroom’ (ACS), waarin het begrip, de diagnostiek en het beleid van het ACS uitvoerig worden behandeld. Naar deze standaard wordt dan ook verwezen.
Tot slot is het beleid bij patiënten met stabiele angina pectoris en een kans van > 70% op belangrijke coronaire atherosclerose om in eerste instantie medicamenteus te behandelen. Blijven de angineuze klachten bestaan ondanks behandeling met twee middelen en geven deze aanzienlijke beperkingen in het dagelijks leven, dan wordt de patiënt alsnog verwezen zodat bepaald kan worden of een revascularisatiebehandeling zinvol is.
Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, Chaitman BR, Fletcher GF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 2002;106:1883-92.