De standaard 'Refractieafwijkingen' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de oogheelkunde

Utrecht, september 2002,

In hun commentaar op de NHG-standaard ‘Refractieafwijkingen’ stellen de collega's Schlingemann et al. (2002:1771-4), allen oogarts, dat deze richtlijn op een aantal punten tekortschiet. Zij menen onder andere dat wij te weinig aandacht hebben voor de anamnese, uiten bedenkingen bij het diagnostisch refractioneren, pleiten voor het gebruik van een hogere leeftijdgrens waaronder kinderen met visusklachten categorisch naar de oogarts moeten worden verwezen, en menen dat wij ons duidelijker hadden moeten uitlaten over de urgentie van verwijzen. Omdat een deel van de overwegingen die ten grondslag liggen aan het beleid dat in de standaard wordt geadviseerd in dit commentaar onvoldoende voor het voetlicht wordt gebracht en er soms sprake lijkt van enig misverstand, hechten wij eraan de standaard hier voor wat betreft de bekritiseerde onderdelen nog eens kort toe te lichten.

Uiteraard hebben onze critici gelijk als zij erop wijzen dat de huisarts bij strooilichtklachten, vlekken in het gezichtsveld, vervorming van het beeld, evenals bij lichtflitsen of mouches volantes alert moet zijn op enkele specifieke aandoeningen. De standaard gaat echter primair over mensen die komen met klachten over een geleidelijk verminderde visus. Mensen met vlekken in het gezichtsveld, beeldvervorming, en lichtflitsen of mouches volantes komen doorgaans met die klacht bij ons binnen. Omdat er bij visusklachten bijkomende verschijnselen kunnen zijn die de patiënt zijn opgevallen, is onze eerste anamnestische aanbeveling nader te informeren naar de aard van de klachten, dat wil zeggen de patiënt de klachten nader te laten omschrijven. Om verschillende redenen achten wij het weinig zinvol bij patiënten die ook dan nog niet spontaan de zo-even genoemde klachten te berde brengen, expliciet te vragen naar deze verschijnselen. Hoofdreden is dat hun afwezigheid de afwezigheid van de aandoening waarvoor ze kenmerkend zijn, allerminst uitsluit. Bovendien ontstaat gemakkelijk verwarring door fout-positieve antwoorden. Een en ander is in de achtste noot van de standaard toegelicht. Last but not least valt de differentiatie van deze aandoeningen buiten de doelstelling van de standaard: hoe te onderscheiden tussen mensen met refractieafwijkingen en niet-refractieafwijkingen. Daarmee heeft de standaard een essentieel ander karakter dan een leerboek waarin meer volledigheid wordt nagestreefd.

Ook wij zijn ons ervan bewust dat de toegevoegde waarde van het diagnostisch refractioneren boven het onderzoek met een stenopeïsche opening betrekkelijk is en primair bestaat uit het kunnen differentiëren tussen de verschillende typen refractieafwijkingen. De mogelijkheid aan te geven bij welke voornamelijk jongere patiënten sprake is van myopie, evenals het kunnen objectiveren van een hypermetropie bij de wat ouderen, maakt het mogelijk enigszins gerichter te verwijzen. Tevens kan worden aangegeven wanneer een reeds aanwezige correctie met bril of contactlenzen voor verbetering vatbaar is. Tenslotte resulteert diagnostisch refractioneren anders dan bij gebruik van de stenopeïsche opening niet in duidelijke visusverbetering bij patiënten met mediatroebelingen. Over de vraag of deze winst de moeite loont, kan men uiteraard van mening verschillen.

De methode van het diagnostisch refractioneren volgt logisch uit de al eeuwen bekende wetten van de optica, alsmede alom aanvaarde kennis omtrent de pathofysiologie van refractieafwijkingen, en blijkt in de praktijk goed te voldoen. Bij de Stichting Opleiding Oogheelkunde aan Huisartsen in Nederland (SOOHN) is inmiddels ruime ervaring met deze methode opgedaan. Over de vraag of een methode die zo evident berust op fysische en fysiologische kennis, nog nadere empirische fundering behoeft, is in de loop van de geschiedenis van de geneeskunde sterk uiteenlopend gedacht. In de huidige tijden van ‘evidence-based’ geneeskunde voeren klinische epidemiologie en statistiek de boventoon en wordt de betekenis van (patho)fysiologische inzichten dikwijls onderschat. Hiermee loopt de geneeskunde gevaar zich te ontwikkelen tot een aan oude tijden herinnerend mengsel van ‘therapeutisch nihilisme’ en ‘gedachteloze empirie’, waarin niets werkt totdat het tegendeel bij een identieke patiënt bewezen is en waarin geen plaats is voor theorievorming.1 Dat leidt op termijn onontkoombaar tot stagnatie. De onderwaardering van (patho)fysiologie door de beweging van de evidence-based geneeskunde is dan ook stellig een tijdelijke.2

Hoewel nadere empirische onderbouwing van de waarde van het diagnostisch refractioneren, gegeven het zo-even aangeduide stevige fundament, ons inziens niet strikt noodzakelijk is, erkennen wij dat onderzoek in die richting, gelet op de tijdgeest, het aanzien van de methode ten goede zou komen. Enkele jaren geleden hebben wij reeds een onderzoeksvoorstel in die richting geformuleerd, dat vanwege andere prioriteiten bij de financiers tot dusverre helaas niet is gehonoreerd.

Los van de vraag of behandeling van amblyopie die wordt begonnen na het 6e levensjaar nog veel zoden aan de dijk zet, is er ons inziens onvoldoende grond voor de veronderstelling dat met het beleid van de standaard gevallen van amblyopie over het hoofd zullen worden gezien. In hun pleidooi voor het optrekken van de leeftijdsgrens waaronder sowieso naar de oogarts zou moeten worden verwezen, vermelden Schlingemann et al. nergens dat wij uitsluitend verwijzing van kinderen van 6 jaar en ouder naar de opticien of optometrist voorstaan indien duidelijke visusverbetering met het negatieve lensje of de stenopeïsche opening wordt waargenomen, hetgeen min of meer bewijzend is voor myopie of astigmatisme. Voorzover deze aandoeningen al gepaard gaan met amblyopie, zal het de opticien of optometrist niet lukken een correctie te vinden die de visus normaliseert en behoort deze te concluderen dat er wat anders aan de hand is, om alsnog door te verwijzen naar de oogarts of orthoptist. Ons inziens zijn genoemde beroepsgroepen daartoe afdoende gekwalificeerd. Als er optometristen zijn die op onverantwoorde wijze slecht onderbouwde therapieën uitvoeren, is het primair zaak bij hen op veranderingen aan te dringen.

Dat accommodatiespasme bij jonge patiënten problemen kan opleveren bij het vinden van de juiste correctie en een objectieve refractie wenselijk maakt, is ons bekend en vormt één van de redenen waarom ook volgens de standaard kinderen met andere refractieproblemen dan myopie en astigmatisme naar de oogarts of orthoptist moeten worden verwezen. Wat Schlingemann et al. vergeten zijn te vermelden, is dat accommodatiespasme uitsluitend problemen oplevert bij hypermetropie en dat dit nu juist het type refractieafwijking is dat in combinatie met amblyopie voorkomt. Al met al achten wij pleidooien voor verhoging van de leeftijdsgrens aanmerkelijk overtuigender als daarin daadwerkelijk wordt aangetoond dat het beleid van de standaard leidt tot miskenning van amblyopie en schade voor de patiënt.

Over de urgentie waarmee een verwezen patiënt gezien moet worden, wordt aan het slot van de standaard gemeld dat beoordeling binnen 2 maanden redelijk lijkt; alleen bij jonge kinderen met (vermoeden van) hypermetropie, strabisme of amblyopie heeft consultatie binnen een maand de voorkeur. Als onze collega's bereid zijn bedoelde kinderen nog eerder te zien, hebben wij daar geen bezwaar tegen. De onderlinge differentiatie van niet-refractieafwijkingen behoort, zoals reeds vermeld, niet tot het primaire aandachtsgebied van de standaard; hetgeen verklaart waarom wij niet zijn ingegaan op de gewenste verwijssnelheid van mensen met visusklachten door diabetische retinopathie. Het aanbod bij een herziening van de standaard een meer actieve rol te spelen, houden wij in beraad.