De standaard 'Diabetes mellitus type 2' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde

Utrecht, oktober 2006,

Naar aanleiding van het commentaar van collega Rikken (2006:2233-4), gegeven vanuit de huisartsgeneeskunde, lichten wij de standaard nog eens toe. In de standaard is, op basis van de ‘PROactive study’, een beperkte plaats ingeruimd voor gebruik van pioglitazon.1 De standaard adviseert om pioglitazon wel (in plaats van ‘niet’, zoals Rikken per abuis vermeldt) toe te voegen aan metformine bij patiënten die bekend zijn wegens een hart- en vaatziekte zonder aanwijzingen voor hartfalen en zonder een verhoogd risico daarop. Rikken had graag gezien dat wij de patiënten bij wie het risico op hartfalen is verhoogd beter hadden gedefinieerd. De huisarts kan hiervoor aanknopingspunten vinden in de standaarden ‘Hartfalen’ en ‘Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).2 3 Heeft een patiënt een myocardinfarct doorgemaakt, dan is in de regel informatie bekend over de linkerventrikelfunctie en daarmee de kans om hartfalen te ontwikkelen. De aanbevelingen omtrent 3-jaarlijkse casefinding bij risicogroepen vanaf de leeftijd van 45 jaar stonden ook al in de vorige versie van de NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’. Er waren geen onderzoeksgegevens om deze aanbevelingen te wijzigen. Ze sluiten bovendien goed aan bij de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’.

NHG-standaarden geven medisch-inhoudelijke richtlijnen voor het huisartsgeneeskundig handelen bij uiteenlopende klachten en aandoeningen. Ze bevatten geen aanwijzingen over hoe men de zorg in de huisartsenpraktijk het best kan organiseren. Het NHG heeft daarvoor echter wel andere producten, zoals de NHG-praktijkwijzer ‘Diabetes’. Daarnaast zijn er het Steunpunt Diabeteszorg, een initiatief van het NHG, de Landelijke Huisartsen Vereniging, de Diabetes Huisartsen Advies Groep en de Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn, waar men onder meer het NHG-standpunt ‘Zorg voor patiënten met een veelvoorkomende chronische aandoening, uitwerking voor de patiënt met diabetes mellitus type 2’ met praktijkvoorbeelden in de 1e lijn en een 1e-lijnsdiagnose-behandelcombinatie voor diabetes kan vinden. Zie voor meer informatie: www.steunpuntdiabeteszorg.nl.

Met hetgeen Rikken stelt over de behandeling van te hoge bloedglucosewaarden in de 2e lijn kunnen wij volledig instemmen. De afstemming met de 2e lijn zal naar onze mening de komende jaren verbeteren door het recent gereedkomen van de richtlijnen met betrekking tot de diabetische voet, nefropathie en retinopathie. Deze zijn tot stand gekomen in goede samenwerking met de specialisten, huisartsen en andere betrokkenen. Met de totstandkoming van deze richtlijnen wordt evidence-based geneeskunde voor alle mensen met diabetes mogelijk.

Utrecht, oktober 2006,

Hierbij een reactie op het commentaar van collega’s Holleman et al., vanuit de interne geneeskunde (2006:2235-7). In de huisartsenpraktijk komt men niet-nuchtere glucosewaarden nogal eens tegen, omdat de glucosewaarde ‘at random’ op de praktijk is bepaald, of in de supermarkt is vastgesteld of thuis, met de glucosemeter van bijvoorbeeld een bevriende diabetespatiënt. Het is zinvol aan te geven dat bij niet-nuchtere glucosewaarden van 7,8-11,0 mmol/l geen duidelijke conclusie mogelijk is.

Bij de bespreking van metformine als middel van eerste keus merken Holleman et al. op dat de bewijsvoering voor dit middel bij niet-obese patiënten zwakker is. Echter, obesitas is gedefinieerd als een ‘body mass index’ (BMI) van 25-30. In de ‘United Kingdom prospective diabetes study’ (UKPDS), waarin de effectiviteit van metformine bij patiënten met diabetes mellitus type 2 voor harde onderzoeksuitkomsten is aangetoond, had 99,5% van de onderzoeksgroep een BMI > 25.1 Wij geven bovendien duidelijk aan dat de huisarts de diagnose ‘diabetes mellitus type 2’ bij niet-obese patiënten moet heroverwegen.

Holleman et al. stellen dat nog niet duidelijk is wat de beste stap is na metformine: een sulfonylureumderivaat, een thiazolidinedion (TZD) of insuline. Dat is een verdedigbaar standpunt. Het achterwege laten van een keus heeft echter het nadeel dat het besluit al dan niet een TZD voor te schrijven als tweede middel naast metformine aan de individuele arts wordt overgelaten. Door pioglitazon een expliciete en beperkte plaats te geven in het stappenplan hoopt de standaard te bereiken dat de TZD’s meer ‘evidence-based’ worden voorgeschreven dan momenteel het geval is.

De door ons gehanteerde streefwaarde voor de bloeddruk van minder dan 140 mmHg systolisch sluit aan bij de NHG-standaard (http://nhg.artsennet.nl) dan wel multidisciplinaire richtlijn ‘Cardiovasculair risicomanagement’ die inmiddels ook door de Nederlandsche Internisten Vereeniging is geaccordeerd (http://www.cbo.nl). Dat de lagere streefwaarde van 130 mmHg systolisch wel nagestreefd moet worden bij patiënten met een klaring < 60 ml/min staat duidelijk in de standaard.

Het beleid ten aanzien van het voorschrijven van cholesterolsyntheseremmers bij mensen met diabetes mellitus volgt dat van de reeds genoemde standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’. Daarin is het gebruik van de risicocalculator van de UKPDS wel overwogen, maar uiteindelijk afgewezen vanwege twijfels over de betrouwbaarheid daarvan. Er staat tevens in dat de huisarts bij relatief jonge mensen met diabetes en weinig bijkomende risicofactoren het gebruik van statinen kan uitstellen, dat wil zeggen wachten tot het absolute risico hoger geworden is. Inmiddels is bovendien in deze richtlijn opgenomen dat men een LDL-cholesterolwaarde van tenminste 2,5 mmol/l moet hebben om voor behandeling in aanmerking te komen.