De resurfacing heupprothese bij patiënten jonger dan 55 jaar

In 2007 gaven wij in dit tijdschrift een overzicht van de beschikbare opties voor een heupprothese bij een jonge patiënt.1 Bij patiënten onder de 50 jaar werden destijds naast de gecementeerde en ongecementeerde conventionele totaleheupprothesen (THP), in toenemende mate ‘resurfacing’ prothesen gebruikt. Dit zijn heupprothesen die de kraakbeenoppervlakken vervangen, maar het oorspronkelijke bot zoveel mogelijk intact laten (figuur 1). Ter vergelijking zijn in figuur 2 de onderdelen van een conventionele totaleheupprothese weergegeven.

De resultaten op de korte termijn waren gunstig. Bij grote belasting ontstaan echter metaalpartikels ten gevolge van slijtage van deze metaal-op-metaalprothesen. Het was onduidelijk wat de langetermijngevolgen hiervan zouden zijn.2 Recentelijk deed het Amerikaanse bedrijf DePuy Orthopaedics een officiële recall waarbij de resurfacing prothesen van deze firma van de markt werden gehaald wegens slechte resultaten. Ook heeft deze firma standaardheupprothesen die gebruikmaakten van een metalen kop met grote diameter op een metalen kom (‘large head metal-on-metal’) van de markt genomen.

Deze berichtgeving leidt tot veel onduidelijkheid binnen zowel de medische wereld als onze jonge patiëntengroep, aangezien deze prothese ook in Nederland is toegepast. In dit artikel bespreken we daarom de huidige stand van zaken rond de resurfacing prothese bij jonge patiënten.

Het potentiële voordeel van de resurfacing prothese

Jonge patiënten gebruiken hun prothese intensiever dan ouderen, waardoor een grotere belasting van de prothese ontstaat, met als gevolg een snellere slijtage. Fixatie van de prothese is bij de jonge patiënt veelal lastiger, doordat zij vaak een onderliggende heupafwijking hebben waardoor de anatomie veranderd is. Gezien de levensverwachting van de jonge patiënten zal een groot deel van deze groep minstens eenmaal gedurende hun leven een revisie-operatie moeten ondergaan. Het is voor deze groep dus van extra belang een prothese te kiezen die gemakkelijk te reviseren is.

De resurfacing prothese werd geïntroduceerd als de prothese die makkelijker te reviseren zou zijn vanwege het botsparende effect. Bij de resurfacing prothese wordt over de femurkop een metalen kap geplaatst, waardoor er minder femoraal bot hoeft te worden verwijderd. Bij een conventionele heupprothese wordt het collum met de heupkop gereseceerd. De huidige resurfacing prothese maakt gebruik van metaal-op-metaal-articulatie en heeft een ongecementeerde fixatie van het acetabulum en meestal een gecementeerde fixatie in het femur. De kop van deze systemen heeft een grote diameter, wat ertoe bijdraagt dat de kans op het uit de kom schieten van de resurfacing prothesen lager is dan bij een conventionele gecementeerde of ongecementeerde heupprothese. Bovendien werden na de operatie alle sporten toegestaan en zou de bewegingsuitslag groter zijn. Deze prothese werd populair onder de naam ‘sportheup’. In vergelijkende studies echter werd een grotere bewegingsuitslag niet bevestigd.3,4

Resultaten resurfacing prothese

Patiënten jonger dan 55 jaar

Om de stand van zaken in beeld te brengen, hebben we gezocht naar studies gepubliceerd in de periode tot en met 31 december 2010, die de overleving van de resurfacing prothesen na minimaal 10 jaar of na gemiddeld 10 jaar beschreven. Daarbij was ons criterium dat de leeftijd van alle patiënten ten tijde van de operatie lager dan 55 jaar moest zijn. Net als in 2007 gebruikten wij als definitie voor een ‘goed resultaat’ dat 10 jaar na plaatsing meer dan 90% van de implantaten nog in situ was, conform de definitie van de NICE-2003-studiegroep.5

Voor het doorzoeken van Pubmed gebruikten wij de volgende zoekvraag: ((((((((resurfacing arthroplasty)) OR (metal-on-metal))) AND (hip OR hips))) AND (young OR adult* OR child* OR middle-age OR middle-aged OR adolescent*))) AND ((((cohort study)) OR (cohort analysis)) OR (follow-up study OR follow-up studies OR followup study OR followup studies)). Daarnaast hebben we de elektronische cochranedatabase en Web of Science doorzocht; hierbij maakten we gebruik van dezelfde zoektermen. De resultaten zijn weergegeven in figuur 3.

Er waren geen studies met 10 jaar follow-up waarin alleen patiënten jonger dan 55 jaar waren geïncludeerd. Als aanvulling gebruikten we daarom de Australische en Engelse heupregisters. Deze bevatten weliswaar evenmin data met 10 jaar follow-up, maar hierin worden wel systematisch de resultaten voor de resurfacing prothese gedurende meerdere jaren vastgelegd. Uit die data blijkt dat met name vrouwen onder de 55 jaar een verhoogd risico op revisie hebben als zij een resurfacing prothese hebben gekregen (tabellen 1 en 2).6,7 In het Australische heupregister waren nog geen gegevens bekend van 9 jaar follow-up na het plaatsen van de gecementeerde prothese bij patiënten jonger dan 55 jaar. Ook de uitkomsten van een RCT die de langetermijnresultaten bij jonge patiënten in beeld zal brengen, zijn nog niet beschikbaar.8

Tot slot hebben we gezocht naar Nederlandse cohortstudies over de resurfacing prothese bij patiënten jonger dan 55 jaar. Daarvan was er slechts 1 beschikbaar, met een follow-upduur van gemiddeld 9 jaar (uitersten: 1-16), waarin 114 resurfacing prothesen waren geïncludeerd. De resultaten lieten een 10-jaarsoverleving van de prothese tot aan revisie zien van 47% (95%-BI: 37-57).9 Dit betrof echter geen metaal-op-metaal-articulatie.

Patiënten van alle leeftijden

Wanneer we nogmaals de heupregisters bekijken, maar dan voor alle leeftijden, blijkt uit het Australische heupregister dat de resurfacing prothese in het algemeen een hogere revisiegraad na 9 jaar heeft dan de THP, namelijk 7,2% versus 5,2%, bij de indicatie ‘artrose’.6 Vrouwen boven de 65 jaar die een metaal-op-metaal resurfacing prothese ontvingen, hebben na 3 jaar al een 3-7 maal hogere kans op revisie dan vrouwen van dezelfde leeftijd die een conventionele THP ontvingen.6,10 Voor mannen onder de 55 jaar daarentegen is het revisiepercentage voor de resurfacing prothese vrijwel gelijk aan dat van een conventionele THP.6,10 Dit verschil is mogelijk ook gerelateerd aan de grootte van de kop, aangezien een kleinere kop, die vaak bij vrouwen geplaatst wordt, leidt tot een hoger risico op revisie.

Voor patiënten van alle leeftijden laat het Engelse heupregister het laagste revisiepercentage na 5 jaar zien bij patiënten die een gecementeerde THP hadden gekregen, namelijk 2,0 % (95%-BI: 1,8-2,1).7 Voor een ongecementeerde THP was dit 2,7% (95%-BI: 2,4-3,0), voor een hybride prothese 3,4% (95%-BI: 3,2-3,7) en voor een resurfacing prothese 6,3% (95%-BI: 5,7-7,0).7 Het hoogste faalpercentage werd gezien na plaatsing van een metaal-op-metaal THP met een grote kop (‘large head metal-on-metal’ (LHMoM)), namelijk 7,8% (95%-BI: 6,6-9,3).7 Er zijn overigens grote verschillen in de revisiepercentages tussen de verschillende merken resurfacing prothesen (tabel 3).

Redenen voor tegenvallende resultaten

Allereerst blijkt de operatietechniek van de resurfacing prothese lastiger, omdat bij plaatsing van deze heupprothese collum en heupkop intact moeten blijven. De rol van de chirurg is hierbij belangrijk en de leercurve is vaak lang.11,12

Over het daadwerkelijke activiteitenniveau van de patiënt als factor die het resultaat bepaalt komen verschillende cijfers naar voren. Patiënten met een THP krijgen vaak het advies om niet overdreven actief te zijn, wat het beeld van de resultaten kan vertekenen.13 Uit een recente RCT bleek overigens dat het activiteitenniveau na plaatsing van een resurfacing prothese niet overduidelijk hoger was dan bij patiënten die een THP hadden gekregen.14

Complicaties

Ook bij een resurfacing prothese kunnen luxaties optreden, al is de incidentie laag (0-1,8%).10 Naast de reeds bekende vroege complicaties van een resurfacing prothese, zoals de collumfractuur (incidentie: 0,4-6,0%),10 verschijnt een toenemend aantal artikelen die wijzen op het ontstaan van een andere complicatie. Het gaat hierbij om een wekedelenreactie op metaalionen die in de literatuur onder verschillende namen wordt beschreven, zoals ‘adverse reactions to metal debris’ (ARMD) en ‘pseudotumor’. De histologische term is aseptische lymfocytaire vasculitis (ALVAL).

De oorzaak van deze complicatie is waarschijnlijk in de meerderheid van de gevallen een stijging van de concentratie metaalionen tot een toxisch niveau. Deze hoge concentraties ontstaan door toegenomen slijtage, veelal bij malpositie.10,15 Een andere mogelijke hypothese stelt dat er langzaam metaalionen afgegeven worden door de prothesedragende oppervlakken als een soort bijproduct naast de normale slijtage.

De slijtageproducten van metalen prothesen zijn aantoonbaar in de naastgelegen periprosthetische weke delen en op verder weg gelegen plekken zoals lymfeklieren, lever en milt. Deze slijtagepartikels vormen samen met lokale eiwitten haptenen, die een contactallergische reactie van het vertraagde type (type IV) opwekken in het lokale weefsel. De lokaal destructieve reactie kan lijden tot pijn, wekedelennecrose, osteolyse en loslating van de prothesecomponenten, waardoor revisie noodzakelijk is.15,16 De geschatte incidentie varieert van 1 tot 6,5%, maar verwacht wordt dat deze in de loop van de tijd toeneemt met een hoger aantal revisies als gevolg.15,17,18 Verder hebben veel patiënten een stijgende metaalspiegel in het serum waarvan de klinische relevantie nog niet duidelijk is.19

De revisie van een resurfacing prothese naar een conventionele THP wegens loslating van de femurcomponent of een collumfractuur is technisch goed uitvoerbaar en het resultaat komt overeen met dat van een primaire plaatsing van een conventionele THP. Wel worden bij deze patiënten veel luxaties gezien. Revisies wegens pseudotumoren zijn echter lastiger dan in eerste instantie werd gedacht en gaan gepaard met een hoog aantal re-revisies.20

Technische ontwikkelingen en huidige situatie

In de jaren 60 en 70 van de vorige eeuw werden de eerste ontwerpen van metaal-op-polyethyleen en metaal-op-metaal resurfacing prothesen ontwikkeld. Deze vroege prothesen leden onder een inconsistente productie met wisselende resultaten. Het principe van metaal-op-metaal werd verdrongen door de steeds beter ontwikkelde gecementeerde THP.

De metaal-op-polyethyleen resurfacing prothesen werden in de jaren 70 nog wel verder ontwikkeld, maar de gebruikte materialen waren te gevoelig voor slijtage. Het polyethyleen debris dat bij deze prothesen vrijkwam leidde tot osteolyse achter de kom. Destijds werd osteolyse nog niet als dusdanig herkend en werden de waargenomen complicaties toegeschreven aan andere factoren, waaronder avasculaire necrose. Daarbij kwamen bij dit type prothese regelmatig collumfracturen voor.21

De tweede, huidige generatie resurfacing prothesen werd geïntroduceerd in 1996.22,23 Vanaf dat jaar ontstonden de resurfacing prothesen zoals ze tegenwoordig door verschillende fabrikanten worden geproduceerd. Deze resurfacing prothesen vertonen, zoals gezegd, onderling grote verschillen in overleving (zie tabel 3).6 De BHR (Smith & Nephew, Warwick, VK), ontwikkeld in 1996, heeft vanaf zijn introductie goede overlevingscijfers laten zien en vindt nog steeds toepassing in een geselecteerde patiëntengroep.24 Bij het recentelijk van de markt gehaalde ASR-systeem (DePuy Orthopaedics, Warsaw, VS) was het revisiepercentage na slechts 5 jaar follow-up 10,9% (95%-BI: 8,7-13,6). Om een beter inzicht te krijgen in de resultaten is de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) per 1 april 2008 gestart met het landelijk implantaatregister ‘Landelijke Registratie Orthopedische Implantaten’ (LROI).

Recentelijk werd duidelijk dat vergelijkbare problemen als bij de metaal-op-metaal resurfacing prothesen ook spelen bij conventionele heupprothesen die gebruikmaken van een metaal-op-metaal-articulatie met een grote kop (doorsnede ≥36 mm). Dit probleem lijkt zich echter niet voor te doen bij een kop met een doorsnede van 28 of 32 mm.25 Juist de metaal-op-metaal-articulatie met een grote kop werd echter de laatste jaren steeds populairder bij jonge patiënten. Er is nog veel onduidelijk, maar de taper van de steel van de conventionele heupprothese met metaal-op-metaal-articulatie met grote kop lijkt veel metaaldeeltjes te genereren.

De productiewijze, vorm en positie van het implantaat bepalen in belangrijke mate de overleving van de heupprothese.26 Ook bij goed functionerende implantaten zijn echter problemen met metaalconcentraties gesignaleerd. Bij sommige patiënten waren te hoge metaalconcentraties op zich al de reden voor een revisie.

Onzekerheid onder patiënten

Het terugroepen van de ASR-prothese door de fabrikant heeft ook in ons land voor onrust gezorgd. De problemen met de resurfacing prothese zijn in de lekenpers breed uitgemeten en daarnaast weten patiënten vaak niet exact welk type prothese ze hebben. De NOV ziet geen reden voor het terugroepen van de resurfacing prothese in het algemeen en de meer conventionele THP met grote metalen kop, maar adviseert patiënten wel zich op de hoogte te stellen van de huidige stand van zaken. Hierbij kan aan de patiënten worden uitgelegd dat met de huidige kennis een afwachtende houding gerechtvaardigd is als de patiënt geen pijn of andere klachten heeft. Een mogelijkheid tot gerichte controle dient echter wel te worden aangeboden.

Door alleen patiënten aan te schrijven die een metaal-op-metaal THP hebben gehad, zijn er naar onze mening veel patiënten in Nederland in onzekerheid blijven rondlopen. Via websites van ziekenhuizen zou men bekend kunnen maken waar en in welke periode de metaal-op-metaal prothesen geplaatst zijn, om deze onrust weg te nemen. Ook het LROI kan daar aan bijdragen. Een preventieve maatregel om patiënten beter te informeren is het meegeven van kaartjes na een operatie met daarop het type prothese dat de patiënt gekregen heeft.

Conclusie

Uit de voorgaande uiteenzetting blijkt dat de resurfacing prothese op een aantal punten niet aan de verwachtingen van een aantal jaar geleden voldoet. Het activiteitenniveau van de jonge patiënt die een resurfacing prothese heeft gekregen blijkt niet overduidelijk hoger te liggen dan na plaatsing van een THP. Wanneer we daarbij het aantal revisies en de complicaties door metaaldeeltjes in acht nemen wordt duidelijk dat de resurfacing prothese niet de oplossing is voor alle patiënten. Wel zijn er grote verschillen in uitkomst per merk.

Bij de huidige stand van zaken blijkt de resurfacing prothese mogelijk wel geschikt voor met name jonge, actieve mannen. Daarnaast blijft de conventionele THP bestaan als optie voor de jonge patiënt; dit type prothese zorgt in het algemeen voor een grote toename in kwaliteit van leven. Onzekerheid bij patiënten over welk type prothese bij hen geplaatst is dient zo snel mogelijk te worden weggenomen. Dit geldt voor zowel de resurfacing prothese als de metaal-op-metaal THP met grote kop.

Leerpunten

• De ‘resurfacing’ prothese is een veelgebruikte heupprothese bij patiënten jonger dan 55 jaar.

• De voordelen van de resurfacing prothese zouden zijn dat deze botsparend is, een hoog activiteitenniveau toestaat en makkelijk te reviseren is.

• Op de korte termijn zijn de resultaten goed, maar er zijn grote verschillen tussen de diverse merken resurfacing prothesen in revisiepercentages op de middellange termijn.

• Een frequente complicatie is de ontstekingsreactie van weke delen door vrijgekomen metaaldeeltjes, resulterend in pijn, weefselverlies en osteolyse.

• Recentelijk heeft de Amerikaanse firma DePuy Orthopaedics zijn resurfacing heupprothese teruggeroepen; de aandacht hiervoor in de lekenpers heeft tot veel onrust bij patiënten geleid.