De oorthermometer: geen goede vervanger van de rectale thermometer

Inleiding

Een nauwkeurige meting van de lichaamstemperatuur is van belang voor het vaststellen van ziekte, met name infecties. De daarvoor gebruikte instrumenten worden veelal aangeduid met de term ‘koortsthermometer’, wat impliceert dat ze vooral bedoeld zijn om de aan- of afwezigheid van koorts vast te stellen. De lichaamstemperatuur kan op verschillende wijzen en op verschillende plaatsen gemeten worden. Veelal wordt een rectale meting gedaan. De rectale temperatuur wordt beschouwd als een goede maat voor de kerntemperatuur. Als bezwaren worden aangevoerd dat de rectale temperatuur langzamer verandert dan de kerntemperatuur, dat de methode relatief tijdrovend is, niet hygiënisch en belastend voor de patiënt. Bovendien is er het risico van een lokaal letsel, met als gevolg een bloeding of een infectie, hetgeen de methode minder bruikbaar maakt voor patiënten met ernstige stollingsstoornissen of een sterk verlaagde weerstand.1 Ter vervanging van de traditionele rectale meting is nu de temperatuurmeting van het trommelvlies met behulp van een infraroodmeter in opkomst.2-4 In het Beatrix Ziekenhuis te Gorinchem werd in 1994 uit overwegingen van efficiency en comfort voor de patiënt de trommelvliestemperatuurmeting met de infraroodmeter ingevoerd ter vervanging van de rectale digitale temperatuurmeting. Vrij snel na de introductie kwamen er meldingen van foutieve metingen: bij patiënten bij wie met de infraroodmeter een normale lichaamstemperatuur was gemeten, bleek bij de rectale digitale meting toch koorts te bestaan. Het argument om de meting over te doen was het klinische beeld of wantrouwen in de normale uitslag van de infraroodmeting. Deze incidenten waren reden een vergelijkend onderzoek te doen naar beide meetmethoden.

patiënten en methode

Het onderzoek werd verricht bij 164 patiënten, die waren opgenomen op 9 verschillende verpleegafdelingen in het Beatrix Ziekenhuis te Gorinchem, waaronder de afdeling Spoedeisende Hulp. Tijdens het onderzoek werd door verpleegkundigen bij hun dagelijks werk eerst een tympanische meting gedaan en direct daaropvolgend een digitale rectale meting. Aan de patiënten was tevoren toestemming gevraagd. Voor de trommelvliesmetingen werd de Genius, FirstTemp, model 3000A (Sherwood Medical Nederland B.V., 's-Hertogenbosch) gebruikt, voor de digitale rectale meting de Omron T3 (Omron Medizintechnik, Mannheim). Voorafgaand aan het onderzoek werden door de leverancier van de trommelvliesinfraroodthermometer opnieuw alle verpleegkundigen geïnstrueerd in het gebruik en werden door de technische dienst alle meters gecontroleerd op de juiste afstelling (tympanische modus). Noch de digitale rectale meters noch de oorthermometers werden speciaal voor dit onderzoek gekalibreerd.

resultaten

Bij in totaal 164 patiënten werden 2057 gepaarde metingen van zowel de rectale als de tympanische temperatuur verricht. Het betrof 73 mannen en 91 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 62,5 jaar (uitersten: 8-91) (tabel 1). Per patiënt was het aantal metingen verschillend (tabel 2), omdat de opnameduur verschilde. Eén (kennelijk foute) meting met een verschil van -3,2°C werd van de waarnemingen uitgesloten, omdat de meting bij die patiënt voor zijn doen opvallend laag was. Bij de overige 2056 meetmomenten bleek het gemiddelde verschil tussen beide methoden 0,45°C met een standaardafwijking van 0,57°C. (De tympanische temperatuur was lager dan de rectale; figuur 1.) De verschillen varieerden tussen de -1,5 en 3,6°C. Bij meer dan 5 van de meetmomenten viel het verschil buiten het interval ‘gemiddelde plus/min 2 standaarddeviaties’. De Pearson-correlatiecoëfficiënt was 0,69. Geslacht en afdeling maakten geen verschil. Ook was het niet zo dat enkele patiënten verantwoordelijk bleken voor de grote verschillen.

Om een indruk te krijgen in hoeveel gevallen een patiënt volgens de ene methode koorts zou hebben, maar volgens de andere methode niet, werden de resultaten arbitrair gecategoriseerd als: koortsvrij ( 38,5°C). De resultaten van deze bewerking zijn in figuur 2 uitgezet. Overeenstemming tussen tympanische en rectale meting betreffende koorts was er bij 65 + 23 = 88 meetmomenten. Indien een rectale temperatuur > 37,8°C als de ‘gouden standaard’ voor koorts wordt genomen, miste de tympanische meting bij 175/291 (60) meetmomenten koorts. Indien daarentegen een tympanische temperatuur > 37,8°C als de ‘gouden standaard’ voor koorts beschouwd werd, miste de rectale meting bij 16/132 (12) meetmomenten koorts.

beschouwing

Voor koorts wordt frequent een arts geconsulteerd. Het ontstaan van koorts bij opgenomen patiënten is dikwijls reden actie te ondernemen.5 Een betrouwbare meting van de lichaamstemperatuur is daarvoor een vereiste. Een meetmethode waarvan het resultaat de kerntemperatuur benadert, zou het beste zijn. Meting van de temperatuur in de slokdarm of in de longslagader is wel mogelijk, maar te invasief en daarom niet praktisch. Dat meting van de temperatuur van het trommelvlies een goed alternatief zou zijn, berust op de aanname dat deze temperatuur overeenkomt met de kerntemperatuur. Dit wordt verklaard door het gegeven dat het trommelvlies nabij de A. carotis interna gelegen is, die ook de hypothalamus - het cerebrale temperatuurregelcentrum - van bloed voorziet. Door het op de markt komen van eenvoudig te bedienen infraroodmeters, valt bepaling van de temperatuur van het trommelvlies binnen ieders bereik. Ook in ons ziekenhuis werd de oorthermometer enthousiast ontvangen. De beschikbare literatuur was positief over de methode.6-9 Echter, in onze handen bleek de oorthermometer niet betrouwbaar genoeg om koorts te meten. Inmiddels is een aantal onderzoeken gepubliceerd, waarin de ongevoeligheid van de tympanische meting voor het vaststellen van koorts bevestigd wordt.10-19 Een mogelijke verklaring is dat het instrument niet juist op het trommelvlies gericht werd. Zo zou een temperatuur van een verder perifeer gelegen deel van de uitwendige gehoorgang gemeten kunnen zijn. Al in 1964 werd beschreven dat er een aanzienlijke temperatuurgradiënt in de uitwendige gehoorgang bestaat van centraal naar perifeer - ook als de uitwendige gehoorgang van de buitenwereld wordt afgesloten.20 Het instrument biedt niet de mogelijkheid te controleren of het werkelijk op het trommelvlies gericht is. Desondanks geloven wij niet dat de meettechniek verkeerd werd uitgevoerd, daar alle verpleegkundigen herhaaldelijk en zorgvuldig werden geïnstrueerd in de op zich eenvoudige methode van oortemperatuurmeting.

Een andere verklaring zou kunnen zijn dat de temperatuur van het trommelvlies niet altijd overeenkomt met de kerntemperatuur en dat er omstandigheden zijn waaronder deze lager is. In feite bevestigt de fabrikant dit in zijn brochure, waarin hij als mogelijke oorzaken van foutieve resultaten de invloed van omgevingstemperatuur ( 40°C) en de invloed van op het oor liggen (‘warmtestuwing’) noemt. De waarneming in de literatuur dat met name koorts niet waargenomen kan worden, bevestigt de theorie dat de temperatuur van het trommelvlies lager kan zijn dan de kerntemperatuur, dus meer perifeer is. Relevant is met name een recent onderzoek waarin de trommelvliestemperatuur lager was dan de temperatuur in de slokdarm of longslagader en waarin de sensitiviteit van de oortemperatuurmeting voor het vaststellen van koorts slechts 0,61 was.17 Evenals in ons onderzoek was het door de variatie in het verschil rectaal-tympanisch in dit onderzoek niet mogelijk het resultaat te verbeteren door een constante waarde bij de uitkomst van de oortemperatuurmeting op te tellen.

conclusie

In ons onderzoek was de tympanische temperatuur gemiddeld 0,45°C lager dan de rectale. Omdat de variatie in dit verschil erg groot was (standaarddeviatie: 0,57°C), is het niet mogelijk hiervoor te corrigeren door een constante waarde bij het meetresultaat op te tellen. Dit kan enerzijds verklaard worden doordat het instrument niet altijd precies genoeg op het trommelvlies wordt gericht, anderzijds doordat de temperatuur van het trommelvlies lager kan zijn dan de kerntemperatuur. De lage gevoeligheid van de tympanische meting om koorts vast te stellen kan resulteren in klinisch belangrijke missers bij individuele patiënten met een potentieel ernstige infectie. Onzes inziens maakt dit de infraroodoorthermometer ongeschikt voor gebruik als koortsthermometer.