Samenvatting
- De behandeling van het multipel myeloom is de afgelopen 10 jaar sterk veranderd. Intensieve therapie met autologe stamceltransplantatie heeft de prognose voor jongere patiënten verbeterd, niet-myeloablatieve conditionering heeft de hoge transplantatiesterfte van de myeloablatieve allogene stamceltransplantatie verminderd, nieuwe effectieve antimyeloommiddelen zoals bortezomib en thalidomidederivaten zijn beschikbaar gekomen.
- De Myeloomwerkgroep van de Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (HOVON) heeft nieuwe richtlijnen voor de behandeling opgesteld die gebaseerd zijn op uitkomsten van fase-II- en -III-studies en de expertise binnen de werkgroep.
- De aanbevelingen houden in: voor patiënten tot en met 65 jaar als initiële behandeling inductietherapie gevolgd door intensieve therapie met autologe stamceltransplantatie; voor patiënten met ernstige comorbiditeit en patiënten ouder dan 65 jaar oraal de combinatie melfalan-prednison.
- Patiënten tot en met 65 jaar met een HLA-identieke (familie)donor komen in aanmerking voor niet-myeloablatieve stamceltransplantatie na voorafgaande autologe stamceltransplantatie.
- De eerste keuze bij therapieresistentie of recidief na eerdere respons is thalidomide in combinatie met dexamethason. Jongere patiënten die responderen op recidiefbehandeling komen in aanmerking voor een 2e autologe stamceltransplantatie.
- Bortezomib is geïndiceerd als derdelijnsbehandeling.
- Bisfosfonaatbehandeling is voor alle patiënten geïndiceerd, erytropoëtine kan overwogen worden bij symptomatische anemie, evenals antibiotische profylaxe tijdens inductiebehandeling waarvan dexamethason een onderdeel is.
Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:808-13
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Het voor de praktijk bedoelde artikel van de Myeloomwerkgroep van de Stichting Hemato-Oncologie voor Volwassenen Nederland (2005:808-13) hebben wij met interesse gelezen. Over twee, vooral voor de praktijk, essentiële punten ontbreekt in deze richtlijn informatie, die wij hieraan graag zouden willen toevoegen.
Het eerste punt betreft de behandeling van het solitair plasmacytoom. Op bl. 808 wordt geadviseerd bij patiënten met myeloom in stadium I onder zorgvuldige controle af te wachten. Het solitaire plasmacytoom valt onder stadium I en is een aandoening waarbij ons inziens bestraling gegeven zou moeten worden.
Radiotherapieschema’s van 45-50 Gy in fracties van 1,8-2 Gy resulteren in lokale controlepercentages van 80-100. Vooral de extramedullaire solitaire plasmacytomen hebben hierin een gunstige prognose, waarbij de multipel-myeloomvrije overleving na 10 jaar poliklinische controle 70-90% is. Patiënten met een solitair plasmacytoom van het bot hebben een kans van 25-46% na 10 jaar nog multipel-myeloomvrij te zijn. In de myeloomspecifieke overlevingscurven lijkt er na 10-15 jaar een plateau op te treden, hetgeen suggestief is voor genezing. Dit geldt vooral voor die subgroep van patiënten bij wie een eventuele paraproteïne- of immunoglobulinesecretie na radiotherapie niet meer detecteerbaar is.
Het is daarnaast onze radiotherapeutische ervaring dat patiënten met een solitair plasmacytoom hinder ondervinden van de massawerking van de (extramedullaire) tumor enerzijds en (bot)pijn anderzijds. Deze klachten reageren vaak zeer snel op radiotherapie, meestal al tijdens de serie van 5 weken.1-4
Het tweede punt betreft de behandeling van pijnlijke en/of voor fractuur gevoelige botlokalisaties bij patiënten in gevorderde stadia. Op bl. 810 wordt vermeld dat slechts 50-55% van de oudere patiënten met een multipel myeloom op een combinatie van melfalan en prednison reageert, met als gevolg het aanwezig kunnen blijven van moeheid en botpijn. Op bl. 811 wordt bij de ‘ondersteunende maatregelen’ wel gesproken over bisfosfonaten, maar niet over bestraling.
Patiënten met maligne botlokalisaties (metastasen van solide tumoren en bothaarden van hematologische maligniteiten) hebben een kans van 80% pijnvrij te worden of pijnvermindering te ervaren na een éénmalige bestraling van 8 Gy.5 6
Volgens het overzichtsartikel van Hoskin is radiotherapie tweemaal zo effectief in het verlichten van botpijnen bij myeloompatiënten als bisfosfonaten alleen.7
Bij bothaarden met dreigende fractuur, vooral in de gewichtdragende lange pijpbeenderen, heeft electieve interne fixatie met osteosynthesemateriaal gevolgd door consoliderende radiotherapie de voorkeur. Indien een patiënt (medisch) inoperabel is, zou hoger gedoseerde radiotherapie (totale tumordosis 20-24 Gy in 5-6 fracties) overwogen kunnen worden.8
Samenvattend willen wij vanuit radiotherapeutisch perspectief de volgende aanbevelingen doen voor aanpassing van de bovenvermelde richtlijn:
– Bij patiënten met een solitair plasmacytoom wordt radiotherapie op de macroscopische afwijkingen met een beperkte marge tot een dosis van 45-50 Gy in fracties van 1,8-2 Gy aanbevolen.
– Bij de palliatie van pijnlijke bothaarden van multipel myeloom heeft een éénmalige bestraling van 8 Gy de voorkeur.
Mendenhall WM, Mendenhall CM, Mendenhall NP. Solitary plasmacytoma of bone and soft tissues. Am J Otolaryngol 2003;24:395-9.
Dimopoulos MA, Hamilos G. Solitary bone plasmacytoma and extramedullary plasmacytoma. Curr Treat Options Oncol 2002;3:255-9.
Diniopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, Alexanian R. Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 2000;96:2037-44.
Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M, Bezjak A, Wells W, Hodgson DC, et al. Solitary plasmacytoma treated with radiotherapy: impact of tumor size on outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:113-20.
Falkmer U, Jarhult J, Wersall P, Cavallin-Stahl E. A systematic overview of radiation therapy effects in skeletal metastases. Acta Oncol 2003;42:620-33.
Linden YM van der, Lok JJ, Steenland E, Martijn H, Houwelingen H van, Marijnen CA, et al. Single fraction radiotherapy is efficacious: a further analysis of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for the influence of retreatment. Dutch Bone Metastasis Study Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;59:528-37.
Hoskin PJ. Bisphosphonates and radiation therapy for palliation of metastatic bone disease. Cancer Treat Rev 2003;29:321-7.
Coleman RE. Management of bone metastases. Oncologist 2000;5:463-70.