Uitgangspunten
Toen in 1982 een vaccin tegen het hepatitis B-virus (HBV) beschikbaar kwam, maakten de beperkte beschikbaarheid en hoge kosten ervan het noodzakelijk op een efficiënte wijze er mee om te gaan. Om die reden ontwikkelden Mulley et al. in 1982 een kosten-effectiviteitanalyse, waarmee zij een instrument wilden aanreiken om drie vragen te kunnen beantwoorden:
– Wie profiteert het meest van een vaccinatie.
– Bij wie uit deze groep zou vaccinatie kostenbesparend kunnen zijn.
– Heeft screening op HBV-markers vooraf zin.1
Later, toen het vaccin inmiddels ruimschoots voorhanden was, ging deze analyse een eigen leven leiden en werd hij gebruikt om een louter financiële afweging te maken. Botman et al. publiceerden in 1984 de resultaten van hun kosten-effectiviteitanalyse, waarbij zij alleen de laatste twee vragen trachtten te beantwoorden.2 Na enige discussie over de beperkingen van dit soort analyses verdween het onderwerp uit de actualiteit. Toch worden ze gehanteerd…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Enschede, februari 1990,
De indruk wordt gewekt, dat wij destijds een louter financiële afweging hebben gemaakt (1990;298-301). Door ons is echter tevens aangegeven welke de verschillen in morbiditeit en levensverwachting zijn. Ik verwijs daarvoor naar de tabellen 3 en 4 van onze publikatie uit 1984.1
De voorbeelden van kosten bij fulminante hepatitis B suggereren een groot verschil (ƒ 3015,95 versus ƒ 10951,65). De frequentie hiervan is echter zo laag, dat de bedragen voor fatale en niet-fatale fulminante hepatitis B neerkomen op ƒ 8, respectievelijk ƒ 13 per 1000 personen per jaar.
De auteurs voeren aan, dat immateriële schade niet in de keuze wordt betrokken. Omdat zij zelf evenmin een raming opgeven van de immateriële schade die hepatitis B kan veroorzaken, vervalt daarmee ook de mogelijkheid het effect hiervan op de keuze van de immunisatiestrategie zichtbaar te maken.
Na 1985 zijn gegevens bekend geworden over het risico van besmetting bij accidenten. Katchaki en Siem vonden bij onderzoek van 3000 prikaccidenten geen enkel bewezen geval van hepatitis B.2 In Noord-Holland werd een onderzoek gedaan naar prikaccidenten onder 9000 personen in 15 ziekenhuizen.3 Alle HBsAg-positieve accidenten kwamen voor in Amsterdam (incidentie 7,1%); in de 8 ziekenhuizen rondom Amsterdam geen enkel geval! Uit de gegevens werd door Leentvaar-Kuijpers et al. de incidentie voor hepatitis B onder medewerkers afgeleid. Deze bedraagt 0,04-0,2%. Dit is een 2-10 maal lager dan de schatting die wij zelf in 1984 maakten.
Op grond hiervan zijn door ons nieuwe berekeningen uitgevoerd. Tevens zijn hierbij ook indirecte kosten betrokken. Deze zijn overgenomen uit het onderzoek van Lahaye in België.4 Dit is het enige onderzoek in Europa waarin deze kosten worden vermeld. Ook zijn in deze berekeningen alle vormen van hepatitis B betrokken, en niet alleen chronische vormen.
Uit de resultaten blijkt dat strategie 3 altijd kosteneffectiever is dan de beide andere strategieën. Alleen bij een incidentie van prikaccidenten van 10% of hoger (in Nederland op grond van beschikbare gegevens waarschijnlijk uitzonderlijk) is er geen verschil meer.
De conclusie uit ons onderzoek van 1984 dat de incidentie van HBsAg-positieve prikaccidenten zo laag is dat alleen vaccineren na prikaccidenten een kosteneffectieve strategie is, kan, rekening houdend met deze nieuwe gegevens, worden gehandhaafd.
Geïnteresseerde lezers kunnen de gedetailleerde resultaten en meer uitvoerig commentaar op de herbeschouwing van Van de Ven et al. bij mij verkrijgen.
Botman MJ, Botterhuis JAM, Krieger RA de. Immunisatie tegen hepatitis B; kosten en baten in een Nederlands ziekenhuis. [LITREF JAARGANG="1984" PAGINA="1748-52"]Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128: 1748-52.[/LITREF]
Katchaki JN, Siem TH. Hoe vaak komt HBsAg bij verpleeghuispatiënten voor en wat te doen bij prikaccidenten? [LITREF JAARGANG="1987" PAGINA="1051"]Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 1051.[/LITREF]
Leentvaar-Kuijpers A, Dekker E, Post-Keman W, Coutinho RA. Frequentie van prikaccidenten met door hepatitis B-virus besmet bloed bij ziekenhuismedewerkers in 15 ziekenhuizen in Amsterdam en omgeving in 1985. [LITREF JAARGANG="1987" PAGINA="2188-90"]Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 2188-90.[/LITREF]
Lahaye D, Strauss P, Baleux C, Ganse W van. Cost-benefit analysis of hepatitis-B vaccination. Lancet 1987; ii: 441-3.
(Geen onderwerp)
Utrecht, februari 1990,
De essentie van ons artikel is om de beperkte waarde aan te geven van kosten-batenanalyses op basis van een theoretisch rekenmodel, die in ons land wel worden gehanteerd bij de beleidsvorming ten aanzien van hepatitis B-vaccinatie. De uitgangspunten en de wijze van berekenen blijken zodanig variabel te zijn dat de conclusies niet meer dan zeer globaal kunnen zijn en slechts mogen worden gewogen met inachtneming van de beperkingen die de betreffende auteurs hebben gekozen.
Wij hebben het artikel van Botman et al. als voorbeeld besproken, omdat dit in Nederland goed bekend is en naar onze mening onterecht wordt gebruikt als argumentatie om hepatitis B-vaccinatie van groepen medewerkers in de gezondheidszorg achterwege te laten.1 Hoewel de berekeningen voor dit artikel zonder twijfel correct zijn uitgevoerd, beperken ze zich tot het voorkomen van de directe ziektekosten van een geval van chronisch actieve hepatitis B. Wij refereerden dat door het medeberekenen van de indirecte ziektekosten de drempelincidentie (de incidentie van hepatitis B-positieve blootstellingen waarboven vaccinatie van groepen medewerkers financieel zinvol wordt) van 5% naar 2% daalt.2 Bij hogere indirecte kosten daalt de drempelincidentie naar schatting tot < 0,8%.3 Voorts bedachten wij dat voor dezelfde kosten van vaccinatie meer dan 670 gevallen met andere beloopsvormen van hepatitis B worden voorkomen. Op grond hiervan werd de praktische waarde van het oorspronkelijke rekenmodel ernstig in twijfel getrokken.
Collega Botman heeft nu in een nieuw rekenmodel de indirecte ziektekosten volgens Lahaye verwerkt, alsmede de ziektekosten van alle beloopsvormen van hepatitis B. Ondanks deze enorme correctie blijkt de berekende drempelincidentie niet fors te dalen, maar zelfs te stijgen naar 10%, waarschijnlijk omdat nu in de formule, op basis van anders gekozen uitgangspunten, tevens een veel lagere incidentie voor hepatitis B onder medewerkers in de gezondheidszorg wordt ingevoerd.
De beperkte praktische waarde van theoretische rekenmodellen voor het vaststellen van een vaccinatiebeleid wordt door bovenstaande manipulaties nog verder onderstreept. Het was en is onze bedoeling dan ook niet om een eigen berekening, met dezelfde beperkingen, te geven. Beter dan te rekenen met grove aannames is het om te observeren, zoals Lahaye et al., die waarnamen dat hepatitis B-vaccinatie van een grote groep medewerkers in de gezondheidszorg leidde tot enorme financiële besparingen.4
Botman MJ, Botterhuis JAM, Krieger RA de. Immunisatie tegen hepatitis B; kosten en baten in een Nederlands ziekenhuis. [LITREF JAARGANG="1984" PAGINA="1748-52"]Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 128: 1748-52.[/LITREF]
Mulley AG, Silverstein MD, Dienstag JL. Indications for use of hepatitis B vaccine, based on cost-effectiveness analysis. N Engl J Med 1982; 307: 644-51.
Dandoy SE, Kirkman-Liff BL. Incidence and costs of hepatitis B in health care personnel in Arizona. Ariz Med 1983; 40: 835-8.
Lahaye D, Strauss P, Baleux C, Ganse W van. Cost-benefit analysis of hepatitis-B vaccination. Lancet 1987; ii: 441-3.
(Geen onderwerp)
's-Gravenhage, april 1990,
Naar aanleiding van het artikel van Van de Ven et al. en de ingezonden stukken van Botman en Van Hattum wil ik de volgende punten nog vermelden (1990; 298-301; 352-3):
Een verantwoord vaccinatiebeleid voor beroepsgroepen kan gebaseerd zijn op een kosten-batenanalyse. De aannames voor een dergelijke analyse kunnen zeer subjectief zijn, zie de verschillen tussen de auteurs.
Het aantal prikaccidenten is per definitie nooit 100% betrouwbaar. Prevalentiecijfers zeggen iets over infecties uit het verleden en niet over het huidige risico, dat mogelijk lager ligt (grotere voorzichtigheid door bijvoorbeeld humaan immunodeficiëntievirus (HIV).1-3 Resultaten van incidentie-onderzoek lopen sterk uiteen.24-6
Wat betreft de gunstige effecten van Lahaye et al.:7 door de massale vaccinatie voorkomt men zowel beroeps- als privé-infecties. Uiteraard prima, maar het gaat dan niet meer alleen om beroepsrisico bestrijden.
De door Van de Ven geciteerde prevalentiecijfers uit het Academisch Ziekenhuis Rotterdam behoeven enige correctie. Wij deden een nadere analyse van de patiëntengroep. Onder de 14,2% positieven bevond zich ook een aantal zwak-positieven (< 10 IE/l). Ook werden 49 artsen bij onze analyse uitgesloten wegens aantoonbaar risico buiten de werksituatie. Van hen waren 12 positief (24,5%). Van de 147 artsen in onze onderzoeksgroep was 8,2% positief. Van de niet-artsen 5,7%. Statistisch is dit niet-significant.8
Hepatitis B vormt in principe een beroepsrisico voor gezondheidswerkers, ook in Nederland. Getalsmatig is dit risico moeilijk vast te leggen. Preventie van hepatitis B-infectie en andere bloedgebonden infecties is een uitermate serieuze zaak. Hygiënisch omgaan met bloed en scherpe voorwerpen moet voortdurend benadrukt worden. Een ‘protocol prikaccidenten’ dient overal snel beschikbaar te zijn bij ongevallen. Of vaccinatie juist tot onvoorzichtiger werken gaat leiden, is niet te zeggen.
Mijn eigen conclusies: (a) Hepatitis B-vaccinatiebeleid in beroepssituaties vormt een onderdeel van een totaal preventiebeleid. (b) Een kosten-batenanalyse van een hepatitis B-vaccinatiebeleid bevat materiële en immateriële gegevens. De aannames van de waarden van de variabelen kunnen gebaseerd zijn op plaatselijke gegevens. (c) De niet-kwantitatieve gegevens die meespelen, zijn bijvoorbeeld: het welbevinden van de medewerkers of juridische argumenten. Alleen strikt medische argumenten hanteren doet geen recht aan deze belangrijke, maar gecompliceerde zaak.
Grist NR. Hepatitis infection in clinical laboratory staff. Med Lab Sci 1981; 38: 103-9.
Hammond GW, Craig DB. Hepatitis-B vaccine for anaesthesia personnel (Editorial). Can Anaesth Soc J 1985; 32: 210-5.
Peichl-Hoffmann G. Vorkommen von Hepatitis B Markern bei Angestellten einer Blutspende Zentrale. Betriebsarzt A.S.P. 1984; 1a: 15-6.
Groot FTA, Plaats G van der. Hepatitis B als beroepsziekte. Nijmegen, 1984. Scriptie.
Desmyter J, Colaert J, Groote G de, et al. Efficacy of heatinactivated hepatitis B vaccine in haemodialysis patients and staff. Double-blind placebo-controlled trial. Lancet 1983; ii: 1323-8.
Jovanovich JF, Saravolatz LD, Arking LM. The risk of hepatitis B among select employee groups in an urban hospital. JAMA 1983; 250: 1893-4.
Lahaye D, Strauss P, Baleux C, Ganse W van. Cost-benefit analysis of hepatitis-B vaccination. Lancet 1987; ii: 441-3.
Nauta AP, Moll van Charante AW. Eindverslag hepatitis B-onderzoek. Een onderzoek naar het voorkomen van hepatitis B-antistoffen bij een groep ziekenhuis- en laboratoriumpersoneel. 's-Gravenhage: Bedrijfsgezondheidsdienst RBB, april 1988.