De jonge zwangerschap: revisie van de Nederlandse benamingen voor klinische en echoscopische bevindingen

Een miskraam is de meest voorkomende complicatie in de jonge zwangerschap. De laatste decennia is de kennis omtrent de epidemiologische en pathofysiologische aspecten van de jonge zwangerschap toegenomen door het gebruik van gevoelige bepalingen van humaan choriongonadotrofine (HCG) en transvaginale echoscopie.

De terminologie voor de bevindingen in de jonge zwangerschap dateert veelal van vóór het echoscopietijdperk en er worden verschillende termen gebruikt voor hetzelfde fenomeen. Dat kan in de praktijk verwarring scheppen, zowel bij patiënten als bij medici. De Special Interest Group for Early Pregnancy van de European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) heeft een voorstel gedaan om de Europese nomenclatuur in de Engelse taal aan te passen.1 Dit voorstel is vorig jaar overgenomen door de Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG-richtlijn nr. 25: www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/green_top_25_management_epl.pdf).

In dit artikel bevelen wij een revisie van de Nederlandse nomenclatuur aan op basis van hedendaagse klinische en echoscopische bevindingen (tabel). Alvorens het manuscript ter publicatie aan te bieden, legden wij het voor aan de leden van de werkgroep Jonge Zwangerschap van de koepel Voortplantingsendocrinologie en Fertiliteit en de werkgroep Trofoblasttumoren van de koepel Oncologische Gynaecologie; beide koepels behoren tot de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG).

zwangerschapsduur

Hoewel wij hier ervoor kiezen om de term ‘zwangerschap’ te gebruiken, kan daarvoor in de plaats ‘graviditeit’ worden gelezen. Klassiek is het onderscheid dat wordt gemaakt tussen de embryonale en de foetale periode in de zwangerschap. De embryonale periode begint bij de bevruchting en beslaat de eerste 8 weken daarna. Na deze periode is de organogenese afgerond en begint de foetale periode, waarin er alleen groei plaatsvindt. De embryonale periode is door embryologen verdeeld in 23 internationaal erkende morfologische stadia die samenhangen met de embryonale leeftijd, gerekend vanaf de conceptie.2

Clinici berekenen de zwangerschapsduur vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie (amenorroeduur) of zij gebruiken een nauwkeuriger methode: de echoscopische meting van de kruin-stuitlengte (‘crown-rump length’; CRL); deze lengte correspondeert met een zwangerschapsduur die gebaseerd is op een theoretische ovulatiedatum, vermeerderd met 2 weken.3

vitale zwangerschap

In sommige publicaties wordt gesproken over ‘het ei’ of ‘het ovum’ als het gaat om de periode na de conceptie. Dat is verwarrend omdat die termen door elkaar worden gebruikt voor zowel de eicel als het embryo. In Nederland geeft de aanduiding ‘de vrucht’ aanleiding tot verwarring, omdat daarmee soms alleen het embryo wordt bedoeld en soms de gehele conceptus bestaande uit de (vrucht)vliezen, de placenta en het embryo, tezamen ook wel ‘de vruchtzak’ genoemd.

Zelfs over de term ‘embryo’ bestaat verwarring. In de voortplantingsgeneeskunde is een embryo synoniem met de groep cellen die ontstaat na bevruchting van een eicel, terwijl anatomen van oudsher de term ‘embryo’ gebruiken tijdens de gehele organogenese. Gynaecologen en echoscopisten spreken al over ‘foetale’ hartactiviteit en ‘foetale’ bewegingen in die periode. De wetgever definieert een embryo als ‘een cel of samenhangend geheel van cellen met het vermogen uit te groeien tot een mens’ en een foetus als ‘een embryo in het menselijk lichaam’.4 Vanuit de basale klinische wetenschappen is daar overigens met protest op gereageerd.

De waarneming van hartactiviteit, als een eerste teken van nieuw leven, is voor zwangeren een zo belangrijke mijlpaal dat een aanpassing van de terminologie in het klinisch gebruik gerechtvaardigd is. Hoewel het in de teratologie belangrijk is om onderscheid te maken tussen de embryonale en de foetale periode, moeten we accepteren dat de hedendaagse terminologie patiëntgericht is. Daarom heeft de term ‘foetus’ internationaal een echoscopische definitie gekregen; deze benaming wordt gebruikt bij hartactiviteit en/of bij een kruin-stuitlengte ? 10 mm, passend bij een zwangerschapsduur van circa 7 weken.1

lokalisatie van de zwangerschap

Gevoelige zwangerschapstests en serum-HCG-bepalingen detecteren een zwangerschap al vanaf de implantatie en vóór de te verwachten menstruatie, dat wil zeggen ruim vóór de periode waarin echoscopische herkenning mogelijk is. In dat vroege stadium is de benaming ‘biochemische zwangerschap’ of de echoscopische formulering ‘zwangerschap met (nog) onbekende lokalisatie’ te prefereren boven de vaag gedefinieerde term ‘preklinische zwangerschap’. Zo’n vroeg vastgestelde biochemische zwangerschap kan zowel intra- als extra-uterien zijn en al dan niet in aanleg afwijkend of vitaal.5

Een eerste aanwijzing voor een intra-uteriene zwangerschap is het verschijnen van een vruchtzak, in echoscopische termen ook wel ‘zwangerschapsring’ genoemd. De zwangerschapsring is in de uterus zichtbaar vanaf 4⁺² weken en heeft dan een diameter van 2-3 mm. Karakteristiek is de echogene zone eromheen, die wordt veroorzaakt door chorionvlokken.6 De vitaliteit is onzeker als de zwangerschapsring een diameter heeft die kleiner is dan 20 mm en er nog geen tekenen zijn die wijzen op de aanwezigheid van een dooierzak of embryo. De vitaliteit is ook onzeker als er wel een embryo met een kruin-stuitlengte kleiner dan 6 mm zichtbaar is en er nog geen zichtbare hartactiviteit is. In de aangehaalde RCOG-richtlijn nr. 25 wordt geadviseerd om in die situatie het echoscopisch onderzoek te herhalen met een interval van tenminste 1 week.

extra-uteriene zwangerschap

Hoewel de term ‘ectopische zwangerschap’ aansluit bij de internationale nomenclatuur, geniet de benaming ‘extra-uteriene graviditeit’ (EUG) de voorkeur, zelfs boven ‘buitenbaarmoederlijke zwangerschap’. De termen ‘extra-uteriene zwangerschap’ en ‘intra-uteriene zwangerschap’ passen immers bij elkaar en de afkorting ‘EUG’ is niet meer weg te denken uit ons klinisch jargon.

Voor de diagnostiek van een extra-uteriene zwangerschap zijn de serum-HCG-waarde en de bevindingen bij transvaginale echoscopie belangrijke determinanten.7

Bij gelijktijdig vóórkomen van een intra- en een extra-uteriene zwangerschap spreekt men van een ‘heterotopische’ zwangerschap.

niet-vitale zwangerschap

In geval van bloedverlies in het eerste trimester van de zwangerschap is bij de beoordeling van de vitaliteit van de zwangerschap een sleutelrol weggelegd voor het echoscopisch onderzoek.8

Als de zwangerschapsring 20 mm of groter is en hartactiviteit, dooierzak en embryo ontbreken, spreekt men van een ‘lege vruchtzak’. Het embryo is dan niet of niet goed aangelegd; het is niet, zoals vroeger werd gedacht, geresorbeerd. De term ‘windei’ kan beter vermeden worden omdat die te veel doet denken aan de pluimvee-industrie.

Als de kruin-stuitlengte 6 mm of groter is en hartactiviteit ontbreekt, is de ‘vruchtdood’ met zekerheid vastgesteld; deze situatie is ook voor de patiënt het best te vertalen met de term ‘gestopte hartactiviteit’.

Zowel bij een lege vruchtzak als bij gestopte hartactiviteit is er sprake van een niet-vitale zwangerschap – een miskraam is onvermijdelijk. Wanneer die zal optreden, is onzeker; dit is afhankelijk van de HCG-productie. De term ‘missed abortion’ is in 1878 door Duncan geïntroduceerd voor de zeldzame intra-uteriene retentie van miskraamweefsel gedurende vele maanden.9 Hij beschreef een aantal patiënten bij wie de zwangerschapsverschijnselen afnamen of geheel waren verdwenen, terwijl de groei van de uterus uitbleef. Omdat altijd onduidelijk is geweest bij welke duur van de retentieperiode men van een ‘missed abortion’ mocht spreken, is de term verwarrend. Hetzelfde geldt voor de Nederlandse benaming ‘verlate miskraam’. Wij adviseren het gebruik van de term ‘retentietijd’. De retentietijd is het aantal weken na het stoppen van de hartactiviteit waarin een spontane miskraam uitblijft. Deze tijd is het verschil tussen de actuele zwangerschapsduur (waarvan het begin gebaseerd is op de laatste menstruatie of op de kruin-stuitlengte gemeten bij aanwezige hartactiviteit) en de zwangerschapsduur waarbij de hartactiviteit stopte (gebaseerd op de kruin-stuitlengte gemeten bij afwezige hartactiviteit).

miskraam

Er is berekend dat bij circa 30 van alle concepties geen implantatie tot stand komt en dat bij circa 30 kort na de implantatie geen verdere ontwikkeling plaatsvindt. Dat wordt toegeschreven aan chromosomale en/of morfologische afwijkingen.10 De term ‘biochemische miskraam’ is voor zo’n vroege mislukking een betere omschrijving dan ‘preklinische miskraam’, ‘trofoblast in regressie’ en ‘menstrual abortion’. Bij een biochemische miskraam was de uitslag van een zwangerschapstest met urine of serum positief, zonder echoscopische tekenen van een intra- of extra-uteriene zwangerschap of achtergebleven weefsel passend bij een incomplete miskraam (zie de reeds aangehaalde RCOG-richtlijn nr. 25).

De termen ‘abortus’ en ‘miskraam’ worden door elkaar gebruikt, terwijl de betekenis verschilt. Patiënten associëren het woord ‘abortus’ vooral met een zwangerschapsafbreking. Daarom is het beter om het woord ‘miskraam’ te gebruiken, naar analogie van de Engelstalige literatuur, waar ‘abortion’ is vervangen door ‘miscarriage’; de term ‘abortus’ kan worden gereserveerd voor abortus provocatus of zwangerschapsafbreking.1

In Nederland wordt een miskraam van oudsher gedefinieerd als een spontaan einde van de zwangerschap vóór 16 weken zwangerschapsduur. Bij 16-28 weken wordt dat een ‘partus immaturus’ genoemd. Internationaal ligt de grens tussen miskraam en partus immaturus niet bij 16 weken, maar bij 20 dan wel 24 weken. De historische achtergrond van deze afwijkende grens wordt gevormd door klinische observaties. Vóór 16 weken wordt bij een miskraam de vruchtzak met de placenta en de foetus meestal in toto uitgedreven, terwijl na 16 weken doorgaans eerst de vliezen breken en daarna het kind wordt geboren, later gevolgd door de placenta.11 Ook werd gedacht dat de placentatie nog niet voltooid is vóór de 16e week.12 Wij adviseren de grens van 20 weken te volgen, overeenkomstig het voorstel van de Special Interest Group for Early Pregnancy van de ESHRE.13

Er kan onderscheid worden gemaakt tussen een vroege miskraam vóór 12 weken en een late miskraam vanaf 12 weken.1 Dit onderscheid is nuttig omdat er bij een vroege miskraam meestal een embryonale aanlegstoornis aanwezig is, terwijl bij de late miskraam maternale factoren, zoals stollingsstoornissen, meer op de voorgrond staan.14

herhaalde miskraam

Van ‘herhaalde miskraam’ wordt gesproken wanneer een vrouw 2 of meer geobjectiveerde miskramen heeft doorgemaakt. De definitie staat internationaal ter discussie. Er is nu onduidelijkheid over welk aantal doorgemaakte miskramen en welke zwangerschapsduur in de definitie genoemd zouden moeten worden, en men is het er niet over eens of de miskramen wel of niet op elkaar moeten volgen om aan de definitie te voldoen.15 De term ‘habituele abortus’ is verlaten. ‘Habitueel’ betekent letterlijk ‘tot een gewoonte geworden’ en suggereert dat het om een permanente toestand van miskraam gaat.16 Dit is onjuist omdat vrouwen na enkele miskramen prognostisch toch een goede kans hebben om een levend kind te krijgen.17 Daarom wordt aanbevolen de term ‘herhaalde miskraam’ te gebruiken. Deze keuze komt overeen met het Europese voorstel om de term ‘habitual abortion’ te vervangen door ‘recurrent miscarriage’.1

trofoblastziekte

De term ‘trofoblastziekte’ duidt, naar analogie van de Engelse benaming ‘gestational trophoblastic disease’, een groep ziektebeelden aan die hun oorsprong hebben in de trofoblast (placenta). De vaak gebruikte term ‘trofoblasttumor’ suggereert een neoplasma of maligniteit en kan bij de patiënt verkeerde associaties oproepen. De trofoblastziekten kunnen histologisch worden onderverdeeld in een ‘complete mola hydatidosa’ (met een diploïd karyotype), een ‘partiële mola hydatidosa’ (met een triploïd karyotype), een ‘invasieve mola’, een ‘choriocarcinoom’ en een ‘placental site trophoblastic tumour’ (RCOG-richtlijn nr. 38: www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/Gestational_Troph_Neoplasia_No38.p…).

Naast transvaginale echoscopie spelen HCG-bepaling, histologisch en immunohistochemisch onderzoek alsmede karyotypering een belangrijke rol in de diagnostiek. Voor de behandeling wordt gebruikgemaakt van een klinische stadiëring met behulp van scoresystemen (www.oncoline.nl; doorklikken op ‘Gynaecologie’ en ‘Persisterende trofoblast en choriocarcinoom’).

‘Complete mola’ is een betere benaming dan de ouderwetse term ‘klassieke mola’ en ‘partiële mola’ verdient de voorkeur boven ‘incomplete mola’. Het woord ‘mola’ is afgeleid van het Latijnse woord voor ‘massa’ en ‘hydatidosa’ komt van het Griekse ‘hydatis’, dat ‘druppel water’ betekent.

Indien na een molazwangerschap de HCG-concentratie ondanks een vacuümcurettage niet spontaan daalt, wordt gesproken van een ‘persisterende trofoblast’.18 De term ‘invasieve mola’ wordt gebruikt voor het beschrijven van een molazwangerschap die diep in het myometrium infiltreert. Deze diagnose kan alleen worden gesteld op basis van een uterusresectiepreparaat en kan daarom in de kliniek beter vermeden worden. Een invasieve mola manifesteert zich klinisch als een persisterende trofoblast.

Een ‘choriocarcinoom’ kan ontstaan na een molazwangerschap, maar ook in aansluiting op een aterme bevalling, een extra-uteriene zwangerschap of een spontane miskraam.19 De oude benaming ‘chorionepithelioom’ wordt niet meer gebruikt. Voor de ‘placental site trophoblastic tumour’ bestaat geen officiële Nederlandse term. Gezien het zeer zeldzame karakter van deze maligniteit wordt een dergelijke Nederlandse aanduiding in de praktijk niet gemist.

conclusie

Eenduidige terminologie, in overeenstemming met de internationale literatuur, zal de communicatie tussen arts en patiënt en tussen artsen onderling bevorderen. De termen ‘embryo’, ‘foetus’, ‘biochemische zwangerschap’, ‘zwangerschap met onbekende lokalisatie’, ‘miskraam’, ‘lege vruchtzak’, ‘gestopte hartactiviteit’, ‘herhaalde miskraam’, ‘extra-uteriene zwangerschap’ en ‘trofoblastziekte’ verdienen de voorkeur omdat ze gebaseerd zijn op welomschreven klinische en echoscopische begrippen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.