De invloed van afkomst op studieresultaten*

Inleiding

Het aantal niet-traditionele geneeskundestudenten, dat wil zeggen studenten van niet-Nederlandse afkomst en studenten die als eerste generatie binnen hun familie hoger onderwijs volgen, is de laatste decennia toegenomen. Dat heeft de vraag opgeroepen of hun kansen op studiesucces wel even groot zijn als die van de traditionele studentenpopulatie. Allochtone studenten lijken over het algemeen minder goed te presteren dan autochtone studenten,1 maar zijn er aanwijzingen dat de verschillen groter zijn bij vaardigheidstoetsen dan bij schriftelijke toetsen.2 Voor zover wij weten is er weinig bekend over verschillen in prestaties op verschillende typen schriftelijke toetsen. Of er verschillen zijn tussen allochtone subgroepen is niet onderzocht en ook is er relatief weinig bekend over de prestaties van eerstegeneratiestudenten.3 Wij onderzochten de prestaties van allochtone subgroepen en van eerstegeneratiestudenten op verschillende typen toetsen tijdens de bachelor Geneeskunde.

Methode

Dit prospectieve cohortonderzoek werd uitgevoerd onder 2432 studenten uit de cohorten 2008-2013 die op het Erasmus MC een bachelor Geneeskunde volgden. We verdeelden deze studenten naar hun afkomst in 5 groepen: Nederlands (autochtoon), Surinaams/Antilliaans, Turks/Marokkaans/Afrikaans, Aziatisch en westers allochtoon; 19 studenten die een andere afkomst hadden, werden geëxcludeerd uit de analyse.

Uitkomstmaten waren zakken of slagen op 3 typen schriftelijke toetsen en op de klinische vaardigheidstoetsen die werden afgenomen in jaar 2 en 3. Het eerste type schriftelijke toets had betrekking op theoretische kennis; deze categorie bestond uit 3 integratietoetsen aan de hand van klinische casussen (jaar 1-3) en 2 thematentamens in jaar 1 (1c2 en 1c3). Het tweede type schriftelijke toets was een taaltoets in jaar 1. Het derde type werd gevormd door 3 schrijfvaardigheidstoetsen in jaar 1-3 (zie uitleg).

Met logistische regressieanalyse bepaalden we voor de 4 allochtone subgroepen de oddsratio’s (OR’s) ten opzichte van autochtone studenten om te slagen. We berekenden ook de OR’s gecorrigeerd voor de instroomkenmerken leeftijd, geslacht, gemiddeld vwo-eindcijfer over alle vakken, eerste generatie immigrant, stedelijke achtergrond, eerste generatie student in het hoger onderwijs, moedertaal en arts als ouder.

Voor de eerstegeneratiestudenten voerden we vergelijkbare analyses uit.

Om een indicatie te krijgen van het effect van etniciteit per type toets zijn meta-analyses uitgevoerd, zowel ongecorrigeerd als gecorrigeerd voor bovengenoemde instroomkenmerken.

Resultaten

Studentkenmerken

Studenten van niet-Nederlandse afkomst waren over het algemeen ouder, hadden vaker een ontbrekend vwo-cijfer en een stedelijke achtergrond (tabel). Turks/Marokkaans/Afrikaanse studenten waren vaker eerstegeneratiestudent en hadden minder vaak een arts als ouder. Aziatische studenten waren vaker man. Turks/Marokkaans/Afrikaanse en Aziatische studenten spraken vaker geen Nederlands thuis. Het gemiddelde vwo-eindcijfer van Turks/Marokkaans/Afrikaanse en Aziatische studenten was significant lager dan dat van autochtone en westerse allochtone studenten.

Schriftelijke toetsen - theoretische kennis

Vergeleken met autochtone studenten zakten niet-westerse allochtone studenten significant vaker voor de drie integratietoetsen. De slagingspercentages in jaar 1 waren 57-61% vs. 74%, in jaar 2 64-68% vs. 80% en in jaar 3 64-78% vs. 85% (figuur). Surinaams/Antilliaanse studenten zakten vaker dan autochtone studenten voor thematentamen 1c2 (slagingspercentage: 55 vs. 67%); Turks/Marokkaans/Afrikaanse studenten zakten vaker voor thematentamen 1c3 (slagingspercentage: 66 vs. 76%).

De gevonden verschillen konden grotendeels verklaard worden door de instroomkenmerken (zie figuur). We vonden geen significante verschillen tussen eerstegeneratiestudenten en andere studenten op de theoretische kennistoetsen.

Schriftelijke toetsen - taal

Het percentage autochtone studenten dat slaagde voor de taaltoets (56%) was significant hoger dan dat in de 4 allochtone subgroepen (28-37%). Deze verschillen worden slechts gedeeltelijk verklaard door de instroomkenmerken (zie figuur).

Eerstegeneratiestudenten slaagden minder vaak voor de taaltoets dan de andere studenten (44% vs. 53%; ongecorrigeerde OR: 0,72; 95%-BI: 0,56-0,93). Dit verschil kon grotendeels verklaard worden door de instroomkenmerken (gecorrigeerde OR: 0,91; 95%-BI: 0,69-1,19).

Schriftelijke toetsen - schrijfvaardigheid

Voor de schrijfvaardigheidstoetsen in jaar 1 en 3 zakten zowel Turks/Marokkaans/Afrikaanse als Aziatische studenten vaker dan autochtone studenten: de slagingspercentages in jaar 1 waren 65-69% vs. 77%, en in jaar 3 57-56% vs. 73%. In jaar 2 zakten alleen Turks/Marokkaans/Afrikaanse studenten vaker (slagingspercentage: 65% vs. 77%).

Instroomkenmerken konden deze verschillen slechts gedeeltelijk verklaren (zie figuur). Er waren geen significante verschillen tussen eerstegeneratie- en niet-eerstegeneratiestudenten op de schrijfvaardigheidstoetsen.

Klinische vaardigheidstoetsen

Voor de klinische vaardigheidstoets in jaar 2 slaagden autochtone studenten (71%) vaker dan Turks/Marokkaans/Afrikaanse (58%), Surinaams/Antilliaanse (58%) en Aziatische (57%) studenten. Ook voor de klinische vaardigheidstoets in jaar 3 slaagden de autochtone studenten (79%) vaker dan Turks/Marokkaans/Afrikaanse (67%) en Aziatische (54%) studenten.

Instroomkenmerken konden alleen het verschil verklaren voor Turks/Marokkaans/Afrikaanse studenten op de toets in jaar 3 (zie figuur).

De prestaties van eerstegeneratiestudenten op de klinische vaardigheidstoetsen verschilden niet significant van die van de andere studenten.

Beschouwing

Bevindingen

Ons onderzoek bevestigt eerder gevonden verschillen in prestaties tussen allochtone en autochtone studenten tijdens de preklinische fase,1,3 maar laat ook zien dat er verschillen zijn tussen allochtone subgroepen en dat er verschillen zijn per type toets. De drie niet-westerse subgroepen presteerden minder goed op de integratietoetsen, de taaltoets en de klinische vaardigheidstoetsen, maar de verschillen op de thematentamens en de schrijfvaardigheidstoetsen waren minder consistent. Minder consistent waren ook de bevindingen bij westerse allochtone studenten. Leeftijd, geslacht, gemiddeld vwo-eindcijfer en sociaal-demografische variabelen konden wel de gevonden verschillen op de theoretische toetsen verklaren, maar niet de verschillen op de taaltoets en op de klinische en schrijfvaardigheidstoetsen. Eerstegeneratiestudenten zakten alleen op de taaltoets vaker dan andere studenten.

Mogelijke verklaringen

Een van de verrassendste uitkomsten is het verschil tussen de resultaten op integratietoetsen en op thematentamens, die toch allebei schriftelijke, theoretische kennistoetsen zijn. Een mogelijke verklaring is de aard van en de gevraagde voorbereiding op deze tentamens. Thematentamens bestaan voornamelijk uit meerkeuzevragen die aan een klinisch thema gerelateerd zijn, bij een integratietoets moet de student in de voorafgaande week een aantal klinische casussen voorbereiden. Integratietoetsen vereisen dus een grondiger kennis van de Nederlandse taal en waarschijnlijk daarom presteren allochtone studenten, met hun geringere beheersing van het Nederlands, hierop minder goed. Dit vermoeden wordt bevestigd doordat de gevonden verschillen grotendeels verdwenen bij correctie voor sociaal-demografische kenmerken, waaronder moedertaal.

Het goed voorbereiden van een integratietoets stelt echter ook eisen aan het vermogen om samen te werken met medestudenten; de differentiaaldiagnoses in deze toetsen zijn namelijk zo uitgebreid dat ze voor een individuele student niet te behappen zijn. Eerder is al eens geconstateerd dat ‘etnische homofilie’, de neiging om samen te klitten in een groep met dezelfde herkomst, de studieprestaties van geneeskundestudenten negatief beïnvloedt,4 en dat zou ook het geval kunnen zijn bij dit type toetsen.

In eerder onderzoek is gevonden dat alle allochtone subgroepen, inclusief westerse allochtone studenten, slechter presteren in de klinische fase,3 daarom is het opmerkelijk dat deze groep in ons onderzoek op de klinische vaardigheidstoetsen niet slechter presteerde dan autochtone studenten. Ook vonden we geen aanwijzingen voor een lager niveau van de klinische vaardigheden bij eerstegeneratiestudenten, wat niet helemaal in overeenstemming is met eerdere bevindingen dat deze groep lagere coschapcijfers behaalt.3 Kennelijk meten klinische vaardigheidstoetsen in de preklinische opleiding iets anders dan tijdens de coschappen, wellicht omdat de beoordelingsmethoden in de klinische fase subjectiever zijn. We hebben al eerder gewezen op de mogelijkheid dat cultureel kapitaal, dat wil zeggen ‘kennis van de normen, stijlen, conventies en voorkeuren die sociale omgevingen doordrenken en individuen in staat stellen om daarin te navigeren op manieren die hun kans op succes vergroten’,5 in de klinische fase een grotere rol speelt dan in de preklinische fase van de opleiding.6

Een andere opmerkelijke bevinding is dat geslacht, leeftijd, vwo-eindcijfer en sociaal-demografische factoren de aan afkomst gerelateerde verschillen op de theoretische kennistoetsen grotendeels konden verklaren, maar dat dat in veel mindere mate geldt voor de taal-, schrijf- en klinische vaardigheidstoetsen. Dit suggereert dat de slechtere prestaties op laatstgenoemde toetsen te wijten zijn aan andere factoren, zoals culturele verschillen in communicatiestijlen. In een Amerikaans onderzoek bleek dat lagere scores voor allochtone studenten op het communicatiedeel van een klinische vaardigheidstoets gedeeltelijk konden worden verklaard door een minder patiëntgerichte aanpak.7 De allochtone studenten scoorden hoger op onpersoonlijke houding, wat erop wijst dat ze de achtergrond van de patiënt en het patiëntperspectief minder meenemen in de anamnese. Een Australisch onderzoek toonde aan dat studenten voor wie Engels niet de moedertaal was in een schrijfvaardigheidstoets beduidend lager scoorden op inhoud en op juist gebruik van het Engels.8 Niettemin is verder onderzoek nodig naar verklaringen voor de slechtere prestaties van allochtone studenten op de klinische en schrijfvaardigheidstoetsen in de Nederlandse context.

Vergelijking met ander onderzoek

Dit onderzoek bevestigt dat allochtone studenten slechter presteren op schriftelijke en klinische toetsen,1 maar laat ook zien dat de prestaties per allochtone subgroep en per type toets kunnen verschillen. We hebben systematisch gecorrigeerd voor een combinatie van instroomkenmerken, terwijl de meeste onderzoeken naar de relatie tussen etniciteit en prestaties tijdens de geneeskundeopleiding alleen corrigeren voor geslacht en soms voor leeftijd, prestaties tijdens de vooropleiding, moedertaal of sociaal-economische groep.1

Onze analyses bevestigden de verwachte verbanden tussen toetsprestaties en geslacht, leeftijd en gemiddeld vwo-eindcijfer. De meest consistente voorspeller voor slechtere prestaties was een ontbrekend of lager gemiddeld vwo-eindcijfer.6,9 Dat mannelijke studenten slechter scoorden op de toetsen – alleen bij het thematentamen over biochemie (1c2) deden ze het beter dan vrouwelijke studenten – is ook in ander onderzoek gevonden.10,11 Op beide typen theoretische kennistoetsen deden studenten ouder dan 21 jaar het relatief goed na correctie voor de andere variabelen.3 De overige sociaal-demografische kenmerken waren minder belangrijk als voorspellers van de prestaties tijdens de preklinische fase; de gegevens hierover staan in ons oorspronkelijke artikel.12

Sterke en zwakke punten

De belangrijkste sterkte van ons onderzoek is de grote omvang van de steekproef. Het grote aantal allochtone studenten stelde ons in staat het onderzoek niet te beperken tot een vergelijking allochtoon-autochtoon, zoals de meeste onderzoeken op dit gebied, maar ook allochtone subgroepen met elkaar te vergelijken.1 Het longitudinale design, dat voor dit soort onderzoek ongebruikelijk is,9 stelde ons in staat verschillen tussen subgroepen te ontdekken op verschillende typen toetsen.

Een eerste beperking van ons onderzoek is dat we niet weten of de gevonden verschillen het resultaat zijn van bias of van feitelijke verschillen in vaardigheidsniveau. Strategieën om dit uit te zoeken zijn het evalueren van de differentiële predictieve validiteit van de toetsen en het gebruik van zogeheten ‘differential item functioning’ procedures.13

Ten tweede zijn de additionele sociaal-demografische factoren niet voor alle studentcohorten verzameld. We hebben dit ondervangen met meervoudige imputatie, een algemeen aanvaarde techniek om ontbrekende waarden in te vullen.14

Een laatste beperking is dat alle studenten van dezelfde geneeskundeopleiding kwamen; replicatieonderzoek zal nodig zijn om de generaliseerbaarheid van onze bevindingen te bevestigen.

Implicaties voor de praktijk

Een eerste praktische implicatie is dat geneeskundeopleidingen bij het samenstellen van hun toetsprogramma’s dienen te waken voor mogelijke onbedoelde effecten van bepaalde typen toetsen voor bepaalde groepen studenten.

Een tweede praktische implicatie is dat extra ondersteuning voor specifieke toetsen gewenst kan zijn. Als voorbeeld zou extra ondersteuning geboden kunnen worden voor de integratietoetsen in de vorm van ingeplande, formele voorbereidingsbijeenkomsten voor alle studenten, idealiter in ‘at random’ toegewezen tutorgroepen.

Conclusie

Allochtone studenten presteren minder tijdens de bachelor Geneeskunde, maar de prestaties verschillen per allochtone subgroep en per type toets. Leeftijd, geslacht, gemiddeld vwo-eindcijfer en sociaal-demografische factoren verklaren grotendeels de verschillen op de theoretische toetsen, maar niet die op de taal-, schrijf- en klinische vaardigheidstoetsen.

Om de diversiteit in de ‘pijplijn’ te behouden, moeten geneeskundeopleidingen toetsen en zo nodig aanvullende ondersteuningsprogramma’s ontwikkelen die een eerlijk speelveld creëren voor een diverse studentenpopulatie.15