De vacuümextractie heeft als methode van vaginale kunstverlossing in de laatste decennia geleidelijk de forcipale extractie voor het grootste deel vervangen. Bij een meta-analyse van 10 gerandomiseerde onderzoeken met meer dan 3000 patiënten bleek dat de vacuümextractor in vergelijking met de forceps minder trauma bij de moeder veroorzaakte; bij het kind waren er echter meer cefale hematomen en bloedinkjes in de retina, terwijl een Apgar-score 1 Op grond van deze gegevens wordt vaak aan vacuümextractie de voorkeur gegeven,2 ofschoon de auteurs van de genoemde meta-analyse wel concluderen dat verder onderzoek nodig is, met name naar zeldzamer complicaties bij het kind. In Groot-Brittannië en de Verenigde Staten wordt de forceps nog veel toegepast; in Nederland is deze voornamelijk in gebruik wanneer het kinderhoofd gespildraaid op de bekkenbodem staat, dus wanneer de extractie gemakkelijk is. Indien de indaling minder ver is gevorderd, geven de meeste obstetrici de voorkeur aan de vacuümextractor…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De hoge vacuümextractie: terecht obsoleet gezien de risico's voor het kind
Leeuwarden, augustus 2001,
Treffers analyseert 28 gevallen waarbij vacuümextractie een rol zou spelen bij een slechte neonatale uitkomst (2001:1581-5). Van de 28 gevallen wordt vermeld dat bij de aanvang van de vacuümextractie het caput 16 maal hoog stond (boven het vlak van Hodge 3 (H3)), 9 maal ter hoogte van H3 en 3 maal voorbij H3. In 12 gevallen was de totale tractieduur meer dan 15 min, in 7 gevallen meer dan 20 min en in 4 gevallen meer dan 30 min. Er worden geen gegevens verstrekt over de pariteit. In 17 gevallen werd een causale relatie vastgesteld tussen de vacuümextractie en de slechte neonatale uitkomst (5 maal perinatale sterfte, 7 maal cerebraal letsel en 5 maal een plexus-brachialislaesie). Treffers beschrijft 2 dossiers uitvoeriger.
Wij vragen ons af of de slechte afloop in de meeste gevallen niet zozeer aan de vacuümextractie moet worden toegeschreven als wel aan het hardnekkig volharden in de vacuümextractie ook bij onvoldoende volgen van het caput of na afschieten van de cup. Dat ook na een vlotte vacuümextractie vanaf H3 bij een multipara ernstige schouderdystocie kan optreden, is mogelijk, maar om daarmee te concluderen dat in deze situatie geen vacuümextractie kan worden gedaan, gaat ons te ver. Met de conclusie over vacuümextractie boven H3 kunnen wij ons wel verenigen, hoewel er situaties te bedenken zijn waarbij eventueel en afhankelijk van de situatie een proefvacuümextractie overwogen kan worden. Het grootste probleem hebben wij met de opmerking dat een vacuümextractie vanaf H3 te veel risico's voor het kind oplevert en beter kan worden vermeden. Een uitspraak over de risico's voor het kind bij een vacuümextractie vanaf H3 kan alleen gedaan worden aan de hand van systematisch onderzoek naar de neonatale uitkomst bij vacuümextracties vanaf verschillende niveaus (H3, H4) waarbij een indeling wordt gemaakt naar pariteit en indicatie voor termineren. Zolang een dergelijk onderzoek er niet is, zien wij geen aanleiding het huidige beleid te verlaten om bij een niet vorderende uitdrijving een vacuümextractie te verrichten vanaf H3, waarbij uiteraard in geval van niet volgen van het caput of bij afschieten van de cup de poging moet worden gestaakt.
In het artikel wordt gesteld dat in de praktijk bij de overgrote meerderheid van de vacuümextracties het kinderhoofd dieper is ingedaald dan H3 en dat vervanging van de vacuümextractie vanaf H3 door sectio's dus geen sterke stijging van het aantal keizersneden zal veroorzaken. Wij betwijfelen dit. In onze praktijk is een vacuümextractie vanaf H3 een veelvoorkomende ingreep.
De hoge vacuümextractie: terecht obsoleet gezien de risico's voor het kind
Rotterdam, september 2001,
Treffers stelt in zijn artikel (2001:1581-5) dat een hoge vacuümextractie een onaanvaardbaar risico inhoudt voor het kind en maakt daarbij geen uitzonderingen. Zijn stelling berust voornamelijk op een interne evaluatie van hoge vacuümextracties in het Wilhelmina Gasthuis te Amsterdam en een aantal casussen die hij beoordeeld heeft als expert.
De interne evaluatie in de jaren zeventig toonde zodanig slechte resultaten dat alle hoge vacuümextracties werden vervangen door keizersneden. Omdat de resultaten kennelijk niet werden gepubliceerd, is het echter niet mogelijk de karakteristieken van de populatie, indicatiestellingen, zorgvuldigheidseisen en de opgetreden perinatale morbiditeit en sterfte objectief te beoordelen. De perinatale, maar ook de maternale, complicaties die zich bij een hoge vacuümextractie kunnen voordoen, moeten uiteraard worden afgezet tegen die van een secundaire keizersnede, waarbij tevens de gevolgen voor het kind door het optreden van tijdsverlies in ogenschouw moeten worden genomen. Gerandomiseerd onderzoek dienaangaande is niet voorhanden.
Wij zijn het met Treffers eens dat een hoge vacuümextractie (hoofd boven de interspinaallijn) bij tekenen van een mechanische baringsbelemmering niet moet worden verricht. Er zijn echter situaties waarbij de uitdrijvende kracht onvoldoende is op het moment dat de baring moet worden bespoedigd en een hoge vacuümextractie zal worden overwogen. Men kan hierbij denken aan foetale nood (zoals bij een tweede van een tweeling), persverbod, of uitputting zonder tekenen van wanverhouding. In de meeste gevallen zal zo'n extractie binnen 15 min en 3 tracties tot een goed einde kunnen worden gebracht. Als, bij goede tractiekracht en -richting, een groter aantal tracties nodig is of de vacuümcup losschiet, dan wijst dat op relatieve wanverhouding. Zoals ook in de door Treffers geciteerde literatuur wordt aangegeven, is het raadzaam de extractie dan als mislukt te beschouwen en niet meer te trachten de bevalling langs vaginale weg te forceren door meer tracties of excessieve tractiekracht. Men moet dan in staat zijn op korte termijn alsnog een spoedkeizersnede te verrichten. In beide door Treffers in meer detail beschreven casussen werd niet aan deze zorgvuldigheidseisen voldaan. Ze vormen daarmee echter geen bewijs dat alle hoge vacuümextracties obsoleet zijn wegens een onaanvaardbaar risico voor het kind. Wel is het een goede illustratie van de wenselijkheid van een goede indicatiestelling en een zorgvuldige uitvoering van een dergelijke ingreep, alsook van een goede opleiding daarin. Dat geldt overigens ook voor lage extracties, voorbij het derde vlak van Hodge: het is als obstetricus minstens zo belangrijk je grenzen te kennen als je vlakken.
De hoge vacuümextractie: terecht obsoleet gezien de risico's voor het kind
Amsterdam, september 2001,
Batterink et al. vragen zich af of de slechte afloop na hoge vacuümextracties moet worden toegeschreven aan de vacuümextractie of aan het hardnekkig doorgaan daarmee, ook bij onvoldoende vordering of afschieten van de cup. Voor het ontstaan van schedelletsels is ongetwijfeld de duur van de tractie van belang. Wanneer de extracties eerder zouden zijn gestaakt, zou waarschijnlijk het aantal schedelletsels bij de door mij geanalyseerde gevallen minder zijn geweest. In de praktijk blijkt het echter buitengewoon moeilijk de tractieduur te beperken. Er is altijd wel enige (schijnbare) progressie, bijvoorbeeld door de tractie aan het caput succedaneum, en het afschieten van de cup wordt meestal niet beschouwd als reden de extractie te beëindigen. Wil de operateur snel kunnen overgaan tot een sectio caesarea, dan moet het team van de operatiekamer klaar staan tijdens de vacuümextractie. In de praktijk blijkt dat vaak moeilijk te realiseren. Dit zijn allemaal redenen waarom de obstetricus bij een eenmaal begonnen hoge extractie onbedoeld verzeild kan raken in een catastrofe.
Bij het ontstaan van een schouderdystocie met letsel aan de plexus brachialis speelt de tractieduur nauwelijks een rol. De 5 kinderen uit de door mij bestudeerde groep die een plexuslaesie kregen, werden allen geboren na een tractieduur van 15 min of minder, vaak na een vlotte extractie van het hoofd. Een zesde kind, dat overleed aan een complicatie in de neonatale periode, werd ook geboren na een korte tractieduur gevolgd door een ernstige schouderdystocie. Bij alle 6 baringen was bij het begin van de extractie de indaling van het hoofd gevorderd tot H3 of minder. Natuurlijk heeft, zoals ik in mijn artikel al betoogde, het onderzoek van een zo geselecteerde groep onvoldoende bewijskracht. Daarom verzamelde ik de literatuur uit de jaren zestig tot tachtig van de afgelopen eeuw over de relatie tussen de mate van indaling bij het begin van de extractie en het optreden van complicaties zoals schouderdystocie. Ik vermeldde twee retrospectieve analysen van een groot aantal baringen en een patiënt-controleonderzoek over de geboorten van kinderen met een plexuslaesie. Uit alle onderzoeken blijkt dat, naast het geboortegewicht, vooral de ‘midpelvic delivery’ een belangrijke rol speelt; daartoe behoort extractie vanaf het vlak H3. In onze eigen in 1976 gepubliceerde analyse van de geboorten van kinderen met een plexuslaesie vonden wij ook een aanzienlijke frequentie van hoge en middelhoge extracties. Deze gegevens zijn geheel in overeenstemming met de resultaten van de door mij onlangs geanalyseerde groep baringen. Batterink et al. stellen dat zij het met mijn conclusies niet eens zijn; de bewijslast rust dan op hen.
Natuurlijk berust mijn betoog waarom de hoge vacuümextractie obsoleet is niet, zoals Lotgering et al. stellen, op de niet-gepubliceerde interne evaluatie van extracties in het Wilhelmina Gasthuis in de jaren zeventig. Ik vermeldde die evaluatie slechts om duidelijk te maken waarom wij al 25 jaar geleden die ingreep afschaften. Mijn betoog berust op het resultaat van 28 expertises en op een literatuuroverzicht waarbij ik de relevante literatuur over het onderwerp vanaf de jaren zestig heb weergegeven, 13 artikelen. De conclusie uit die literatuur moet zijn dat de hoge vacuümextractie een riskante ingreep is die moet worden vermeden; die conclusie stemt overeen met het resultaat van de expertises. De obstetrici die daarin een rol spelen, zijn in het algemeen goed opgeleid en soms hoog gekwalificeerd; desondanks blijken deze calamiteiten op te treden. In mijn antwoord aan Batterink et al. heb ik al aangegeven wat daarvan de oorzaken kunnen zijn. Bij een niet vorderende uitdrijving met een nog hoogstaand hoofd is het verleidelijk te denken aan onvoldoende uitdrijvende kracht als oorzaak, maar dat kan juist een fatale afloop ten gevolge hebben. Natuurlijk kunnen er zeldzame situaties worden bedacht waarbij een uitzondering op de regel mogelijk is; dat geldt ook voor andere obsolete ingrepen. De reeks calamiteiten bij de 28 expertises geeft echter aan dat een waarschuwing nodig is en dat het stellen van een norm bepaald niet overbodig is.
De hoge vacuümextractie: terecht obsoleet gezien de risico's voor het kind
Leeuwarden, oktober 2001,
Treffers stelt dat een vacuümextractie (VE) vanaf H3 niet gewenst is wegens een verhoogde kans op schouderdystocie (2001:2055-6). Deze stelling berust voornamelijk op een onderzoek uit 1986,1 waarin na standaardisering voor geboortegewicht de oddsratio voor schouderdystocie na een midforcipale extractie of vacuümextractie vergeleken met een normale bevalling 17-18 bedraagt. In het andere door hem aangehaalde artikel is het vooral het hoge geboortegewicht (> 4000 g) in combinatie met de VE dat zou predisponeren voor schouderdystocie.2 Treffers vindt nu dat de bewijslast (dat een VE vanaf H3 in principe verantwoord is) bij ons ligt.
Wij weten inderdaad niet hoe veilig of onveilig een VE vanaf H3 is. Echter, genoemd onderzoek en de conclusies getrokken uit een wel zeer extreme selectie patiënten waarbij Treffers als getuige-deskundige is betrokken, zijn onvoldoende om het vigerende beleid te wijzigen in de zin van een sectio in plaats van een VE vanaf H3. Alleen goed opgezet en vergelijkend onderzoek (VE vanaf H3 versus secundaire sectio) zal meer duidelijkheid kunnen verschaffen.
McFarland LV, Raskin M, Daling JR, Benedetti TJ. Erb/Duchenne’s palsy: a consequence of fetal macrosomia and method of delivery. Obstet Gynecol 1986;68:784-8.
Benedetti TJ, Gabbe SG. Shoulder dystocia. A complication of fetal macrosomia and prolonged second stage of labor with midpelvic delivery. Obstet Gynecol 1978;52:526-9.
De hoge vacuümextractie: terecht obsoleet gezien de risico's voor het kind
Amsterdam, november 2001,
Batterink et al. citeren mij onvolledig. Het risico van een vacuümextractie vanaf H3 en hoger is onder meer het optreden van een schouderdystocie gevolgd door een laesie van de plexus brachialis; dat zag ik bij de expertises die ik beschreef en dat bleek vervolgens ook uit een literatuuroverzicht. Daarin citeerde ik behalve de door Batterink et al. genoemde artikelen nog 2 andere waarin eveneens een verband werd gevonden tussen ‘midpelvic delivery’ en schouderdystocie. Natuurlijk speelt ook het geboortegewicht een rol, maar dat is vóór de geboorte niet bekend, alleen grof te schatten, en wanneer stagnatie van de uitdrijving optreedt ter hoogte van H3 of nog hoger, is het gewicht van het kind heel vaak relatief hoog. Met opzet gebruik ik het woord ‘relatief’, omdat de betekenis van het kindsgewicht moet worden gezien in relatie tot het postuur van de moeder; dat is bijvoorbeeld van belang bij kleine allochtone vrouwen.
Daar komt nog iets bij. De indaling van het kinderhoofd tot H3- of tot H3+ is bij vaginaal toucher met vrij grote zekerheid vast te stellen. Het diepste deel van het hoofd bevindt zich dan in een bepaald traject van het baringskanaal; ook als het hoofd iets meer of minder zou zijn ingedaald, geldt meestal dat dit zich nog in hetzelfde traject bevindt. H3 daarentegen is eigenlijk niets anders dan het scheidingsvlak tussen die twee trajecten. De diagnose ‘indaling tot H3’ betekent daarom in de praktijk meestal ‘indaling tot ongeveer H3’; die diagnose wordt in hoge mate beïnvloed door subjectieve factoren. Veelal is er ook een flink caput succedaneum dat de diagnose nog minder exact maakt. Er is in de literatuur dan ook geen onderzoek te vinden over het risico van kunstverlossingen vanaf precies H3, zoals Batterink et al. wensen, en zo'n onderzoek zal er ook niet komen, nog afgezien van de vraag of dat ethisch aanvaardbaar zou zijn.
In mijn artikel stelde ik dat een hoge vacuümextractie obsoleet is en dat een vacuümextractie vanaf H3 ook een extra risico heeft en daarom beter kan worden vermeden. Ik zie geen reden dat oordeel te wijzigen.