De afgelopen decennia zijn de mogelijkheden van de geneeskunde zeer toegenomen. De laatste jaren was de drijvende kracht daarvoor de kennis vanuit de biotechnologie en de zich steeds sneller ontwikkelende mogelijkheden op het gebied van de techniek, bijvoorbeeld op het terrein van beeldvorming. Veel van deze ontwikkelingen spelen zich af binnen het territorium van de specialistische geneeskunde en het is dan ook geen wonder dat zich binnen vrijwel alle grote specialismen – maar ook steeds meer kleine specialismen – in rap tempo subspecialismen hebben ontwikkeld of zich aan het ontwikkelen zijn.
De subspecialisten – afhankelijk van hun ego noemen zij zich ook wel superspecialisten – hebben zich door aanvullende opleiding en training toegelegd op een specifiek deel van hun vakgebied. Zo zijn er binnen de interne geneeskunde al jaren een stuk of 10 aandachtsgebieden, zoals endocrinologie, nefrologie, hematologie of ouderengeneeskunde. Ook binnen de chirurgie is al jaren subspecialisatie aan te…
Artikelinformatie
De generalist in de moderne specialistische geneeskunde
Het commentaar van Marcel Levi (we mogen elkaar in het vernieuwde NTvG bij de voornaam noemen!) ten faveure van de generalist valt alleen maar toe te juichen. Het is niet voor niets dat in twee jaar niemand gevonden kon worden die een tegengesteld standpunt wilde verdedigen. Toch zijn er kanttekeningen mogelijk. Wanneer hebben we het eigenlijk over een generalist, waar is die nodig en welke eisen stellen we aan diens kennis en vaardigheden? Het rijtje aandachtsgebieden dat hij noemt moet illustreren hoezeer het veld gefragmenteerd is geraakt, met de nomadisering van de patiënt als gevolg. Het is merkwaardig daar ook het aandachtsgebied ouderengeneeskunde te vinden. Men verwacht hier immers het soort integratie dat de patiënt weer tot de hele mens maakt in plaats van 'de som van zijn of haar organen'.
De verklaring moet misschien gezocht worden in het verlangen van de auteur naar de ware 'homo universalis' in de specialistische geneeskunde. Iemand die alles weet en iedereen kan behandelen, ongeacht leeftijd of aard van het probleem. Dat nu lijkt mij een utopie omdat inderdaad niemand in staat kan worden geacht alle medische kennis te bezitten, zelfs al blijft die beperkt tot wat men in de praktijk nodig heeft.
Iets anders wordt het waar complexiteit toeneemt en de belangen veranderen. Dat is vooral aan het begin en aan het eind van het leven, in het ziekenhuis de domeinen van respectievelijk de kindergeneeskunde en de geriatrie. Daar laat de evidence-based medicine ons in de steek, daar moet afgeruild worden (bijvoorbeeld therapeutisch effect tegen kwaliteit van leven) en daar moet een antwoord worden gevonden op een hoogstpersoonlijk en vaak uniek probleem. Daar is de dokter geen wandelende encyclopedie, maar een sensitieve medicus die met gebruik van zijn ervaring, temidden van veel onzekerheid en in dialoog met de patiënt en diens verwanten tot een best passende behandeling komt en meedenkt over hoe het vervolgens verder moet met de patiënt en zijn leven. Daar is een ander soort kennis nodig dan die men verkrijgt door alleen het bijhouden van de medische literatuur.
Sub- of superspecialisten zijn nuttig en nodig waar de problemen relatief enkelvoudig zijn, waar maximaal gebruikgemaakt kan worden van evidence-based kennis en waar de patiënt goed geholpen is met gefocuste orgaanspecialistische aandacht opdat hij, als het probleem opgelost is, op eigen kracht weer verder kan. Generalisten daarentegen zijn nodig waar complexiteit de boventoon voert, evidence ontbreekt en waar persoonlijke preferenties van de patiënt de doorslag moeten geven, vaak in het licht van marginale condities. En waar ook het verdere levensperspectief en functiemogelijkheden deel uitmaken van het behandelplan.
Misschien is het dit verschil van inzicht – de specialist als allesweter of de specialist als categoraal expert – dat aan de basis ligt van de mislukte toenadering tussen de internisten en de klinisch geriaters van enkele jaren geleden. Misschien moet de algemeen internist gaan inzien dat hij geen 'medicus universalis' meer kan zijn, maar, net als de geriater, een expert op het gebied van gezondheidsproblemen bij een overwegend oudere populatie is geworden. Met alle beperking en verrijking van dien.
Kennemer Gasthuis, Haarlem
S.P.C. Groen, klinisch geriater
De generalist in de moderne specialistische geneeskunde
Levi stelt dat door moderne ontwikkelingen zich subspecialismen dan wel superspecialismen hebben ontwikkeld die leiden tot kokerzien. In Levi´s ogen betekent superspecialisatie dat men van een gebied wat meer weet, maar dat men met de rest niets meer te maken wil hebben, met als gevolg dat de patiënt gaat dwalen. Ik ben superspecialist, maar voel mij case-manager. Als ik de pneumonie of diabetes tijdens de chemotherapie zelf niet kan behandelen, maak ik van mijn patiënt geen nomade in ons ziekenhuis. In ons ziekenhuis werkt een algemeen internist die af en toe een oudere patiënt van mij overneemt omdat deze zoveel problemen heeft - inclusief het afwijkende bandje in het eiwitspectrum - dat ik mezelf als superspecialist inderdaad niet meer bekwaam acht. Het kan luiheid van mijn kant zijn! De patiënt is beter af en ik heb mijn handen echt vol aan mijn superspecialisme.
Sterk aan Levi is dat hij de problematiek benadert vanuit de patiënt. Maar als ik een multipel myeloom zou hebben en in Amsterdam woon, ga ik toch echt liever naar een hematoloog en niet naar een algemeen internist als Marcel Levi. Is het allemaal onzin wat Levi stelt? Nee, natuurlijk niet. We kennen allemaal het gehannes met patiënten die een myocardinfarct in de voorgeschiedenis hebben en COPD en die bij een volgende periode van benauwdheid uren op de EHBO vertoeven totdat de specialisten hebben bekokstoofd of het nu cardiaal of pulmonaal is. Met een beetje geluk is het suikergehalte aan de hoge kant en kan de patiënt worden verwezen naar de internist. Deze patiënt is het beste af bij een generalist, daar is geen twijfel over.
Waar is behoefte aan? Specialisten of generalisten? Ik denk aan beiden. Zonder mij te willen verschuilen achter een gebrek aan ambitie (stellingname Levi), en met het risico dat ik mijn eigen intellectuele vermogen onvoldoende taxeer, denk ik dat de (meestal jonge) patiënten met een levensbedreigende ziekte het recht hebben op een superspecialist. Niet een generalist die een evidence-based database raadpleegt, maar een deskundige die deze databases ook mede onderhoudt.
Iedere organisatie moet zoeken naar het goede evenwicht van de professionals die noodzakelijk zijn. En de opleidingen moeten een flexibele visie blijven houden op hetgeen in de maatschappij gewenst is. Blijven we de medisch oncologen en hematologen apart opleiden? Inderdaad voor de meeste ziekenhuizen overbodig en ongewenst, want beiden houden zich bezig met systeembehandelingen van doorgaans kwaadaardige ziekten. Inspelen op de snel wisselende behoefte, dat is onze gezamenlijke uitdaging. Niets is in beton gegoten, de omgeving – onze patiënt en het systeem van zorg – is in ontwikkeling. Op die patiënt moeten we ons blijven richten. Elkaar te betichten van kokerzien is voor mij niet de goede uitgangspositie.
Maastricht Universitair Medisch Centrum +, afd. Interne Geneeskunde, Maastricht
Gerard Bos, internist (superspecialist dan wel subspecialist hematologie)