De frequentie van postoperatieve wondinfecties: een ongeschikte parameter om ziekenhuizen te vergelijken

Groningen, maart 2000,

Van Dalen et al. melden in de Nederlandse samenvatting van hun artikel dat een luchtweginfectie de frequentst geregistreerde postoperatieve complicatie is (2000:476-9). Luchtweg- en urineweginfecties en cardiale problemen komen ook buiten het ziekenhuis voor. Deze kunnen dus niet volledig worden toegeschreven aan een opname op de afdeling Chirurgie. Vergelijking met een dynamische cohort van 12.000 patiënten in huisartsenpraktijken geeft voor luchtweginfecties, urineweginfecties en cardiale problemen een relatief risico (RR) van respectievelijk 4,66, 3,16 en 5,6.1 (In de berekeningen kon de leeftijd niet worden opgenomen, omdat een leeftijdsstratificatie ontbreekt in het artikel.)

Hieruit kan de ‘attributieve proportie voor geëxponeerden’ (APE) voor een opname in de chirurgische kliniek worden berekend. De APE = (risico chirurgieafdeling - risico huisartsenpatiënt)/risico chirurgieafdeling = 1-1/RR. De APE is respectievelijk 0,79, 0,68 en 0,82. Vermenigvuldiging met de door Van Dalen et al. gevonden percentages geeft respectievelijk 3,2 , 2,3 en 1,2%. Als de getallen voor klinische en poliklinische patiënten samen worden genomen worden de percentages respectievelijk 3,5, 2,6 en 1,3. Hier ontstaat een heel ander beeld. Typisch chirurgische complicaties zoals wondinfectie en bloedingen/hematomen komen het meest voor met respectievelijk 4,3 en 3,8%.

Utrecht, april 2000,

Collega Knol stelt in zijn reactie op ons artikel dat de frequentie van luchtweginfecties, urineweginfecties en cardiale problemen moet worden gecorrigeerd naar de mate van het optreden van deze problemen buiten het ziekenhuis. Het feit dat deze problemen ook ‘extramuraal’ een verwachte incidentie hebben, impliceert naar zijn mening dat een kwantificeerbaar gedeelte van de in het ziekenhuis opgetreden complicaties onvermijdbaar was en om die reden niet als een complicatie van een chirurgische behandeling mag worden beschouwd.

Wij zijn het met hem eens dat een gedeelte van de genoemde complicaties verklaard kan worden door een verwachte incidentie buiten het ziekenhuis. Bij het registreren van complicaties gaat het er echter om dat alle gebeurtenissen worden vastgelegd die een patiënt aanwijsbare schade hebben opgeleverd en/of tot een verandering in het beleid hebben geleid. Complicaties zijn dus niet zozeer de ‘fouten’ die ‘te wijten waren’ aan medisch handelen, maar betreffen de ongewenste gebeurtenissen die bij een patiënt optreden aansluitend aan een behandeling. Hiervoor blijft de betrokken afdeling/arts verantwoordelijk, hoewel een gedeelte wellicht ‘onafwendbaar’ was. Luchtweginfecties, urineweginfecties en cardiale problemen moeten onzes inziens daarom niet worden gecorrigeerd voor de mate waarin ze optreden buiten het ziekenhuis.

Bilthoven, maart 2000,

Wij danken Van Dalen et al. voor hun beschouwing over de frequentie van postoperatieve wondinfecties als kwaliteitsindicator (2000:476-9) en Casparie voor zijn commentaar (2000:460-2). De auteurs halen het ‘Preventie ziekenhuisinfecties door surveillance’(PREZIES)-netwerk aan, een landelijk surveillancenetwerk voor ziekenhuisinfecties dat ten doel heeft kwaliteit van zorg te verbeteren door deze infecties te voorkomen. Een belangrijk punt van de auteurs is de betrouwbaarheid van de poliklinische registratie van postoperatieve wondinfecties. In PREZIES is gekozen voor een poliklinische surveillancemethode die effectief en haalbaar is en weinig kost. Hierbij worden registratiekaarten gebruikt die de chirurg invult bij controle van de patiënt op de polikliniek. Bij onvoldoende respons of onvoldoende validiteit wordt deze methode aangevuld met onderzoek van poliklinische patiëntdossiers, op voorwaarde dat deze compleet zijn. Landelijke referentiecijfers worden gestratificeerd naar poliklinische surveillancemethode (aanbevolen methode versus geen poliklinische surveillance). Voor vergelijking van eigen cijfers van een ziekenhuis met landelijke cijfers is het nodig dat de registraties in verschillende ziekenhuizen dezelfde sensitiviteit hebben, zowel voor het vinden van patiënten als voor het vinden van infecties en zowel klinisch als poliklinisch. Daarom is, na een pilotonderzoek,1 validatie door prevalentieonderzoeken in deelnemende ziekenhuizen een integraal onderdeel van PREZIES.

Wij zijn het eens met de auteurs wanneer zij stellen dat het geaggregeerde percentage postoperatieve wondinfecties niet geschikt is om chirurgische afdelingen met elkaar te vergelijken, omdat de uitgevoerde operaties kunnen verschillen. Daarom worden landelijke referentiecijfers altijd gestratificeerd naar soort ingreep en onderliggende factoren, bijvoorbeeld wondklasse. Overigens worden in PREZIES alleen landelijke referentiecijfers gepubliceerd. Infectiepercentages van een ziekenhuis worden uitsluitend naar dat ziekenhuis teruggerapporteerd.

De auteurs suggereren om voor verschillende soorten ingrepen verschillende kwaliteitsindicatoren te gebruiken. Wij menen echter dat een voordeel van de registratie van postoperatieve wondinfecties is dat deze voor alle operaties met identieke logistiek en gelijkluidende definities gebeurt, waardoor de registratie voor een langere periode haalbaar is. Omdat postoperatieve wondinfecties slechts een deel van de postoperatieve complicaties vormen, zijn wij overigens grote voorstanders van de integratie met andere registraties van kwaliteitsindicatoren, zoals de complicatieregistratie van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde.

Casparie noemt als een belangrijk selectiecriterium voor kwaliteitsindicatoren de mogelijkheid van verbeteracties na het signaleren van een afwijkende uitslag van de indicator. Na één jaar surveillance had van 38 PREZIES-ziekenhuizen de helft maatregelen genomen. Eenderde daarvan kon een daling van het percentage postoperatieve wondinfecties aantonen.2 Daarmee is duidelijk dat de registratie van postoperatieve wondinfecties in PREZIES aan haar doel beantwoordt: verbetering van de kwaliteit van zorg door infectiepreventie.

Utrecht, april 2000,

In hun reactie namens het PREZIES-netwerk betogen Geubbels et al. dat de door het netwerk gehanteerde registratiemethode (klinisch en poliklinisch) van wondinfecties wel degelijk betrouwbaar is, in tegenstelling tot hetgeen wij concludeerden uit ons onderzoek. Zoals ook in ons artikel is vermeld, propageert het netwerk een poliklinische registratie door middel van daartoe bestemde kaarten die door de behandelaar bij de poliklinische controle moeten worden ingevuld. Validatie van de registratiemethode is een integraal onderdeel van PREZIES en over de gevonden betrouwbaarheid is gerapporteerd.1

Nog afgezien van het feit dat de door Geubbels et al. aanbevolen poliklinische registratie in feite niet verschilt van het registratieformulier dat een ‘integraal’ onderdeel was van onze poliklinische status, is op de aangehaalde procesvalidatie1 wel iets aan te merken. In het onderzoek bestudeerde een validatieteam de statussen van de patiënten die in de 2 weken daaraan voorafgaand waren geopereerd. Wanneer dit onderzoek inderdaad niet alleen de klinische, maar ook de poliklinische kaarten betrof (wat overigens niet wordt beschreven), dan is 2 weken een betrekkelijk kort interval tussen operatie en eerste polikliniekbezoek. Verder is het percentage niet geretourneerde poliklinische kaarten niet te achterhalen.

Verder maken Geubbels et al. zich sterk voor de bruikbaarheid van wondinfecties als kwaliteitsindicator, omdat de registratie ervan vanwege de gelijkluidende definities voor een langere periode haalbaar is. Hoewel er voor een naadlekkage (na darmchirurgie) of een ‘Platzbauch’ (na laparotomie) misschien geen eensluidende definities bestaan, worden ze met andere ernstige complicaties betrouwbaarder vastgelegd dan wondinfecties.2 In ons artikel bepleitten wij reeds dat de klinische relevantie van een complicatie maatgevend moet zijn voor het gebruik als kwaliteitsindicator. Nu ook blijkt dat de klinische relevantie direct van invloed is op de betrouwbaarheid van registreren, zien wij geen aanleiding om onze mening te wijzigen.

In een periode waarin wij ons ervoor hebben ingezet om alle voorgevallen complicaties te registreren bleek de betrouwbaarheid van poliklinisch registreren tekort te schieten. Zolang anderen geen concrete cijfers laten zien is er geen reden om aan te nemen dat het elders veel beter zou zijn. Gegevens die in belangrijke mate afhankelijk zijn van een poliklinische registratie moeten dan ook met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en men kan ze niet zomaar vergelijken met gegevens uit andere klinieken. Dat doet overigens niets af aan het belang van PREZIES, dat onzes inziens bestaat uit het beschrijven van een historische controlegroep voor het evalueren van eigen handelen.