De flexorenplastiek volgens Steindler bij paralyse van de buigspieren van de elleboog

Inleiding

Bij een paralyse van de arm, waarbij de hand zijn kracht behoudt, zijn voor de functie van die hand controle over de schouder en herstel van buigkracht in de elleboog van beslissend belang. De controle over de schouder kan door middel van een schouderartrodese of een myodese, bijvoorbeeld de plastiek volgens Saha, verkregen worden. Bij verlamming van de M. biceps brachii zijn verschillende spierplastieken mogelijk om de buigkracht van de elleboog te herstellen. Behalve de transpositie van de M. pectoralis major,1 de M. triceps,2 de M. latissimus dorsi,3 en de M. sternocleidomastoideus,4 is de flexorenplastiek volgens Steindler een alternatief.5

Bij deze plastiek worden de buigspieren van de onderarm met hun origo, de epicondylus medialis humeri, getransponeerd naar proximaal, waarbij het botfragment van de mediale epicondylus op de humerus wordt gefixeerd met een schroef. Door de verplaatsing van de origo van de onderarmflexoren naar de distale humerusdiafyse gaan deze spieren functioneren als elleboogbuigers. De flexorenplastiek volgens Steindler is in vergelijking met de meeste andere genoemde plastieken minder ingrijpend en geeft vaak een opmerkelijke verbetering van de functie van de arm.6 Indicaties voor deze plastiek zijn incomplete plexus brachialis-laesies, bij geboorte verkregen verlammingen, verlammingen als resttoestand na poliomyelitis acuta en arthrogryposis multiplex congenita.

In dit artikel berichten wij over de resultaten van de flexorenplastiek volgens Steindier bij 5 in onze kliniek geopereerde patiënten.

PatiËnten en methode

In de periode 1982-1986 werd bij 5 patiënten met een gedeeltelijke, traumatische plexus brachialis-verlamming een flexorenplastiek volgens Steindler verricht wegens parese van de buigspieren van de elleboog. Deze patiënten (allen mannen) werden door de Werkgroep Perifeer Zenuwletsel Leiden behandeld en de flexorenplastiek was een onderdeel van de totale behandeling. In de periode 1976-1986 werd de Werkgroep Perifeer Zenuwletsel Leiden over 94 patiënten met een plexus brachialis-laesie geconsulteerd.7 Volgens het protocol van de werkgroep worden alle patiënten aan een uitvoerig onderzoek onderworpen, waarvan o.a. elektromyografie, cervicale myelografie, eventueel aangevuld met computertomografie, en gedetailleerde beschrijving van de toestand van de spieren en de sensibiliteitsstoornissen deel uitmaken. Van de 94 patiënten hadden 23 als gevolg van neurotmesis en (of) wortelavulsie op de niveaus C.5-Th.1 een complete uitval van de plexus brachialis, en 15 door neurotmesis en (of) wortelavulsie op de niveaus C.5 en C.6 een hoge dan wel incomplete plexus brachialis-verlamming.7

De 5 patiënten bij wie een Steindler-plastiek werd verricht, liepen het plexusletsel bij een verkeersongeval op, drie maal aan de dominante zijde en twee maal aan de niet-dominante zijde. De gemiddelde leeftijd bij operatie bedroeg 21 (16-24) jaar. De operatie werd gemiddeld 3 jaar en 4 maanden (8 maanden-6½ jaar) na het ongeval verricht. Bij alle patiënten bestonden behalve een parese van de buigspieren van de elleboog ook paresen van de schoudermusculatuur (tabel). Bij één patiënt was 5 jaar voor de flexorenplastiek een schouderartrodese verricht. Bij 2 andere patiënten werd na de flexorenplastiek de schouder gestabiliseerd, eenmaal met een trapeziusplastiek volgens Saha en eenmaal met een schouderartrodese. Vier patiënten hadden een goede hand- en polsfunctie. Eén patiënt had ook een parese van de pols- en vingerextensoren, waarvoor reeds eerder peestransposities waren verricht, waarbij de M. flexor carpi ulnaris naar de polsextensoren en de M. flexor digitorum superficialis van de 3e en 4e vinger naar de strekkers van de duim en de vingers werden getransponeerd. Bij alle patiënten was de functie van de M. triceps krachtig. De passieve flexie- en extensiebewegingen in de elleboog waren normaal.

Bij operatie worden via een anteromediale incisie de epicondylus medialis humeri en de oppervlakkige onderarmflexoren vrijgelegd. Na osteotomie van de mediale epicondylus kunnen hiermee een deel van de aanhechtende flexoren, nl. het oppervlakkige deel van de M. pronator teres, de M. flexor carpi radialis, de M. palmaris longus, en de Mm. flexores digitorum superficiales gemobiliseerd worden, de in Leiden gebruikte ‘Eyler's variant’.8 De verzorgende takken van de N. ulnaris en de N. medianus dienen zorgvuldig gespaard te worden. Vervolgens wordt, ongeveer 5-7 cm proximaal van het ellebooggewricht, het distale deel van de humerus vrijgelegd mediaal van de M. biceps brachii, de A. en V. brachiales en van de N. medianus. De M. brachialis wordt gespleten en daarna wordt de mediale epidcondylus anterolateraal op de distale humerusschacht gefixeerd met een schroef (figuur 1a en b, en figuur 2a en b). Na 3-6 weken immobilisatie met gips kan de elleboog geleid actief geoefend worden, waarbij de getransponeerde onderarmflexoren als buigspieren voor de elleboog gaan functioneren.

Resultaten

Alle patiënten werden door de eerste auteur ter beoordeling teruggezien. De gemiddelde controleperiode bedroeg 2 jaar en 4 maanden (8 maanden-4½ jaar). Alle 5 patiënten waren tevreden met het bereikte resultaat. Twee van de 3 patiënten met een plexusletsel aan de dominante zijde hadden mede door de orthopedische ingrepen de voorkeur voor dezelfde arm behouden, de andere patiënt was de andere arm als voorkeursarm gaan gebruiken. De actieve flexie van de elleboog na de Steindler-plastiek bedoeg gemiddeld 100°, waarbij tevens een gewicht variërend van 0,2 kg tot 4,5 kg tot 90° flexie opgetild kon worden; de kracht was in alle gevallen graad 4 (figuur 3a, b en c). De gemiddelde extensiebeperking bedroeg 5°.

De gemiddelde actieve pronatie bedroeg 80° en was in alle gevallen krachtig. De supinatiekracht varieerde van graad 0 tot graad 4. De actieve supinatie bedroeg gemiddeld 40° en de passieve supinatie gemiddeld 60°. Bij het na-onderzoek werden röntgenologisch geen complicaties of secundaire veranderingen aan het gewricht gezien. Er traden geen vroege of late complicaties van belang op, in het bijzonder werden geen letsels van de N. medianus en N. ulnaris geconstateerd. De buigkracht in de pols en de vingers werd in geen van de gevallen door de plastiek beïnvloed.

Beschouwing

De flexorenplastiek volgens Steindler is een belangrijke aanvulling bij de rehabilitatie en revalidatie van de verlamde arm bij patiënten bij wie een functionerende hand en goede kracht in de onderarmflexoren nog aanwezig is. Door herstel van de buigkracht in de elleboog kan de bruikbare hand op de juiste hoogte gebracht worden, waardoor bijvoorbeeld een voorwerp opgepakt en verplaatst kan worden. Hoewel de bereikte buigkracht in de elleboog vaak matig is, geeft actieve flexie altijd een duidelijke verbetering van de functie van de paralytische arm. Een stabiliserende schouderoperatie, bijvoorbeeld een artrodese of een myodese, vergroot in de meeste gevallen het effect van de flexorenplastiek volgens Steindler.29

Een ‘flail shoulder’ wordt door ons niet als contra-indicatie beschouwd, daar een niet-gefixeerde schouder voor sommige patiënten van belang kan zijn voor hun werk. Daar er onzes inziens weinig nadelen van deze operatie bestaan, en er veel voordelen zijn voor functioneren en revalideren, kan naar onze mening deze operatie al vrij snel na een traumatische paralyse van de arm uitgevoerd worden.

Bij onze 5 patiënten werden in vergelijking met de literatuur weinig extensiebeperkingen of flexiecontracturen gezien (zie figuur 3b).69-11 Toch is de gemiddelde buigkracht bij onze patiënten vergelijkbaar met de in de literatuur aangegeven waarden.9-11 De neiging tot pronatiecontractuur door disbalans tussen pronatoren en supinatoren van de onderarm en door de uitval van de antagonist van de M. pronator teres, de M. biceps brachii, werd, overeenkomstig de literatuur, ook bij onze patiënten gezien (zie figuur 3a). Daarenboven wordt de neiging tot pronatiecontractuur in principe door de Steindler-plastiek versterkt door het meer naar proximaal verplaatsen van de origo van de M. pronator teres.6 Dit effect kan echter weer afgezwakt worden door de fixatie naar lateraal te verplaatsen.

Naar onze mening komt de flexorenplastiek volgens Steindler bij een paralyse van de buigspieren van de elleboog bij een plexus brachialis-verlamming zeker in aanmerking. Als resultaat van deze operatie mogen een redelijke tot goede elleboogfunctie en een geringe tot matige, maar functioneel zeer belangrijke, buigkracht in de elleboog verwacht worden.

De Werkgroep Perifeer Zenuwletsel Leiden bestaat uit de neurochirurg dr. R.T.W.M.Thomeer (voorzitter), de neuroloog dr.O.J.S.Buruma, de klinisch neurofysioloog prof.dr.H.A.C. Kamphuisen, de revalidatie-arts mw.W.Krabbenbos en de orthopedisch chirurg prof.dr.P.M.Rozing, en destijds G.J.Onvlee, orthopedisch chirurg.

Wij danken de heer W.B.Slooff, student-assistent afd. Neurochirurgie, voor het bewerken en ter beschikking stellen van het cijfermateriaal van de Werkgroep Perifeer Zenuwletsel Leiden.