De combinatie van angststoornis en alcoholverslaving

Dames en Heren,

Alcoholafhankelijkheid en alcoholmisbruik vormen een groot medisch, sociaal en financieel probleem. In 1991 werd bijvoorbeeld 32.000 keer rijden onder invloed geconstateerd, vielen er 175 doden in het verkeer door alcohol, waren er 2200 doden door alcoholziekten en met alcohol samenhangende kanker, en werden de maatschappelijke kosten van overmatig alcoholgebruik geraamd op tenminste 2 miljard gulden per jaar.

Meer dan 600.000 mensen drinken meer dan 8 glazen alcohol per dag en ongeveer 8 à 10 van de Nederlanders van 15 jaar en ouder heeft problemen met of door alcohol.1 Regelmatig komt het voor dat er naast de alcoholverslaving tegelijkertijd andere psychische problemen zijn, zoals angststoornissen, depressies, drugsgebruik, pathologisch gokken en persoonlijkheidsstoornissen. De angststoornissen, voornamelijk paniekstoornis met of zonder agorafobie, sociale fobie en gegeneraliseerde angststoornis, vertegenwoordigen hierin een belangrijke groep. In verschillende prevalentieonderzoeken,2-4 werd bij alcoholverslaafden in respectievelijk 18, 27 en 29 van de gevallen ook een angststoornis gevonden. Omgekeerd worden hoge percentages alcoholverslaafden gevonden onder patiënten met een angststoornis.5 Deze gegevens wijzen erop dat er in Nederland ongeveer 150.000 mensen zijn met zowel een alcoholprobleem als een angststoornis.

Aan de hand van de volgende ziektegeschiedenissen willen wij u illustreren hoe belangrijk het is om oog te hebben voor beide stoornissen. Patiënt A gaf toestemming voor publicatie van zijn ziektegeschiedenis, bij patiënten B en C zijn de ziektegeschiedenissen onherkenbaar gemaakt.

Patiënt A, een 47-jarige man, is sedert 20 jaar werkzaam als chemicus op een laboratorium. Hij heeft enkele langdurige relaties met mannen gehad; de laatste 5 jaar woont hij alleen. Op 18-jarige leeftijd begon hij met het gebruik van alcohol, omdat hij zonder borrels op niet naar het café durfde. Vanaf 30-jarige leeftijd nam zijn gebruik toe tot 10-15 eenheden per dag. Hij leidde een nogal teruggetrokken bestaan, vooral omdat hij angstig was in het contact met andere mensen. Angst voor afkeuring door de omgeving maakte van hem een halve kluizenaar, die nieuwe contacten en promotie op zijn werk uit de weg ging. Zijn persoonlijkheid vertoont ontwijkende trekken, zonder dat er sprake is van een persoonlijkheidsstoornis. Soms was hij kortdurend somber; vooral als hij constateerde dat hij niet uitgenodigd werd voor verjaardagsfeestjes.

Regelmatig stopte patiënt enkele maanden met het gebruik van alcohol, vooral onder invloed van voorlichtingscampagnes. Op 40-jarige leeftijd stopte hij nogmaals met alcoholgebruik. Een halfjaar later kreeg hij een matig ernstig achterwandinfarct. Hij bleek een familiair bepaalde hoge cholesterolwaarde te hebben; zijn vader en oom waren reeds op jonge leeftijd aan een hartinfarct overleden. Toen patiënt na enkele weken uit het ziekenhuis ontslagen werd, begon hij direct weer veel alcohol te drinken, tot 120 eenheden per week. Volgens zijn eigen zeggen was zijn infarct ontstaan als gevolg van zijn alcoholonthouding: zijn vader had immers nooit een druppel alcohol aangeraakt en zolang hij zelf dronk waren er nooit problemen met zijn hart geweest.

Toen patiënt 46 was, drong zijn huisarts aan op behandeling, omdat hij door zijn drankgebruik zijn baan dreigde kwijt te raken en hij meer en meer in een sociaal isolement kwam. Patiënt weigerde echter naar het Consultatieburau voor Alcohol en Drugs (CAD) te gaan, omdat hij de drank niet wilde opgeven. Een psychiatrische polikliniek weigerde hem een behandeling voor zijn angstklachten, omdat hij teveel dronk.

Tijdens het intakegesprek op de Angstpolikliniek bleek duidelijk waarom patiënt zo bleef vasthouden aan het gebruik van alcohol: hij was ervan overtuigd dat wanneer hij met alcohol zou stoppen, hij wederom een hartinfarct zou krijgen, waaraan hij waarschijnlijk dood zou gaan. Diep in zijn hart wilde hij ook wel graag met alcohol stoppen of minderen, omdat hij merkte dat hij er in toenemende mate door in de problemen was gekomen.

Tijdens behandeling met cognitieve gedragstherapie werd zijn bewering dat alcoholonthouding gekoppeld is aan een hartinfarct onderzocht en verder uitgewerkt. Onder andere door zelf medische informatie in te winnen over de relatie alcohol-hartinfarct, raakte hij ervan overtuigd dat alleen zeer matig alcoholgebruik een verminderde kans geeft op een hartinfarct. Patiënt wenste niet geheel zonder alcohol te leven, maar bracht vrij snel zijn alcoholgebruik terug tot maximaal 3 eenheden per dag. Ofschoon zijn angstklachten en sociaal isolement na het bijna stoppen met alcohol iets verminderden, bleef er een duidelijke sociale fobie bestaan. Patiënt reageerde redelijk goed op cognitieve gedragstherapie en zijn sociaal-fobische klachten namen in ernst af. Volgens zijn eigen zeggen heeft hij nu verder geen gerichte alcoholbehandeling meer nodig.

Patiënt B, een 32-jarige vrouw, werkt voornamelijk thuis als vertaalster Engels. Zij heeft geen partner en nauwelijks vrienden. Zolang zij zich kan herinneren, is zij verlegen en maakt zij maar moeizaam contact. In gezelschap, van zowel mannen als vrouwen, krijgt zij al snel last van hartkloppingen, zweten, trillen en misselijkheid. Zij vermijdt contact zoveel mogelijk, vooral als dat lijkt uit te draaien op ‘een goed gesprek’.

Als puber dronk zij volgens eigen zeggen al om haar angst in de hand te houden. De laatste 6 jaar is haar alcoholgebruik opgelopen tot ongeveer 70 eenheden per week, verdeeld over enkele dagen. Zij drinkt voornamelijk in het café en is dan minder angstig om anderen aan te spreken. In horecagelegenheden hoopt zij een partner te ontmoeten. Toen patiënte steeds slechter werk afleverde, dreigde er ontslag. Bovendien had zij in toenemende mate last van haar sociaal-fobische klachten en was zij regelmatig somber. In het verleden was zij alleen kortdurend depressief geweest als er een trouwkaart in de bus rolde. Nu was zij enkele dagen per week zonder duidelijke aanleiding somber, sliep onrustig en had minder eetlust.

Zij meldde zich aan bij een Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG), maar werd geweigerd wegens haar overmatig alcoholgebruik. Vervolgens ging zij naar de Angstpolikliniek, maar verzweeg haar alcoholprobleem, uit angst om wederom voor behandeling te worden afgewezen. In de wachttijd tussen aanmelding en therapie ging zij zelf naar het CAD en kwam door intensieve begeleiding binnen enkele weken ‘droog te staan’. Na ongeveer 6 weken voelde zij zich een stuk beter; zij had meer energie, de somberheid verdween en de angstklachten namen wat in ernst af. Bij aanvang van de gedragstherapie op de Angstpolikliniek voelde patiënte zich zo sterk, dat zij niet meer gemotiveerd was voor verdere behandeling. Bij zorgvuldige anamnese bleek de sociale fobie nog wel degelijk te bestaan; vooral vermijdingsgedrag was nog sterk aanwezig. Dit was een reden om patiënte alsnog te motiveren voor therapie. Na enkele zittingen en 4 maanden alcoholonthouding brak zij zowel haar behandeling op de Angstpolikliniek als het CAD af, in de overtuiging alles nu zelf aan te kunnen. Haar sociale fobie was echter nog praktisch onverminderd aanwezig.

Patiënt C, een 37-jarige man, is bekend wegens een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Zijn persoonlijkheid wordt gekenmerkt door sterk wisselende stemmingen, instabiele relaties, zelfbeschadiging en intense angst om verlaten te worden. Hij heeft diverse (kortdurende) psychiatrische opnamen achter de rug en regelmatig (appellerende) suïcidepogingen gedaan, voornamelijk met medicatie (met een appellerende suïcidepoging heeft betrokkene in principe niet de bedoeling zich van het leven te beroven, maar aandacht te krijgen voor zijn problemen).

Vanaf 15-jarige leeftijd begint bij patiënt een geschiedenis van sterk wisselend alcoholgebruik, soms tot 200 eenheden per week, dan weer maanden niet. Volgens hem was er geen duidelijke relatie met angstklachten; hij ‘begon gewoon met drinken’. Hij heeft 3 kinderen bij 2 ex-partners, met wie hij onregelmatig contact heeft. Tijdens zijn eerste echtscheiding op 24-jarige leeftijd ontwikkelde zich bij patiënt een paniekstoornis met agorafobie. De paniekaanvallen kwamen bijna dagelijks voor en het agorafobisch vermijdingsgedrag nam zulke ernstige vormen aan, dat hij nog nauwelijks buiten de deur kwam. De huisarts schreef oxazepam 10 mg 2 dd voor, in een poging de angst enigszins te onderdrukken. Deze medicatie hielp soms, maar het effect was van korte duur. In de loop van de tijd ging patiënt dagelijks 150-200 mg oxazepam per dag gebruiken. Tijdens perioden van (kortdurende) alcoholonthouding namen de paniekaanvallen toe, wat weer meer oxazepam- en vaak ook alcoholgebruik tot gevolg had. Hij had het idee dat hij door alcoholgebruik minder angstig was en meer moed had voor de dagelijkse ‘moeilijke’ dingen als boodschappen doen en gebruikmaken van het openbaar vervoer.

Patiënt heeft onregelmatig diverse psychiatrische behandelaars gehad. Meestal haakte hij af na verloop van tijd. Twee keer verbrak de behandelaar het contact in verband met het overmatig alcoholgebruik. Aan de paniekstoornis werd nooit systematisch aandacht besteed. De afgelopen 5 jaar heeft patiënt een redelijk stabiele relatie met een partner, die ook forse hoeveelheden alcohol gebruikt. Door haar bemoeienis liet hij zich vorig jaar klinisch opnemen in de Jellinek-kliniek. Tijdens deze opname werd na detoxificatie naast de borderlinepersoonlijkheidsstoornis een paniekstoornis met agorafobie gediagnosticeerd. Tijdens de gestructureerde klinische vervolgbehandeling in de Jellinek-kliniek werd op de Angstpolikliniek een ambulante gedragstherapeutische behandeling gestart. Oxazepam, met de toediening waarvan reeds in de Jellinek-kliniek gestopt was, werd vervangen door fluvoxamine 150 mg. Met behulp van cognitief-gedragstherapeutische technieken werd patiënt behandeld voor zijn paniekstoornis met agorafobie. In de loop van de behandeling verdwenen zijn klachten voor een deel; hij was in staat zelfstandiger te functioneren en ondernam meer buitenshuis. De paniekaanvallen namen sterk in frequentie af. Tijdens de behandeling deed patiënt 1 keer een appellerende suïcidepoging na een relatiecrisis. Samenhangend met spanningen rond zijn oudste dochter dronk hij binnen een halfjaar 3 keer fors (ongeveer 15 eenheden), maar daarna volgens eigen zeggen niet meer.

De beschreven ziektegeschiedenissen illustreren hoe patiënten met zowel een angststoornis als een alcoholverslaving een groep vormen, waarvoor vaak pas na lange tijd adequate behandeling wordt gegeven. Deze patiënten merken dat de gezondheidszorg in zijn huidige organisatie niet altijd even goed raad met hen weet. Door de verslavingszorg wordt de angststoornis vaak over het hoofd gezien of niet behandeld en de geestelijke gezondheidszorg weert patiënten met alcoholproblemen vaak aan de poort, zodat ook dan de angststoornis onbehandeld blijft. Patiënten worden zo van het kastje naar de muur gestuurd en niet (adequaat) behandeld. Bij de 3 beschreven ziektegeschiedenissen werd een of meerdere keren psychiatrische behandeling geweigerd wegens overmatig alcoholgebruik.

Het is nog niet opgehelderd hoe alcoholproblemen en angststoornissen met elkaar samenhangen. Er is een aantal theorieën die de samenhang tussen alcoholverslaving en angststoornissen probeert te verklaren.6 Volgens een eerste model leiden angststoornissen tot overmatig alcoholgebruik; sociale fobie en agorafobie zijn vaak eerder aanwezig dan het alcoholprobleem.7 Patiënten hebben het idee dat het gebruik van alcohol hun angst vermindert, waardoor zij beter in staat zijn de voor hen moeilijke situaties aan te kunnen. Zo komen zij echter van de regen in de drup: op korte termijn leidt alcoholgebruik tot angstreductie, op lange termijn veroorzaakt het echter een toename van angst.8 Volgens een tweede model leidt alcoholonthouding bij verslaafden tot angststoornissen. Paniekstoornis zonder agorafobie en gegeneraliseerde angststoornis worden vaak in verband gebracht met ontwenningsverschijnselen die voorkomen bij (gedeeltelijke) alcoholonthouding. Spontane paniekaanvallen zijn vaak niet te onderscheiden van de gevolgen van ontwenningsverschijnselen en soms blijft na de ontwenning een chronische paniekstoornis bestaan.9

Bij patiënt A bleek het niet mogelijk eerst zijn alcoholverslaving te behandelen. Zijn opmerkelijke overtuiging ten aanzien van het krijgen van een hartinfarct was zo hardnekkig, dat deze eerst therapeutisch bewerkt moest worden. Sommige sociaal-fobici hebben voor hun gevoel alcohol nodig om contacten aan te gaan of om op hun werk te verschijnen. Voorlichting over de invloed van alcohol op angstklachten en psychotherapie voor de sociaal-fobische klachten dienen dan hand in hand te gaan.

Bij alle drie de patiënten verminderden de angstklachten na het beëindigen of het reduceren van hun overmatig alcoholgebruik; er bleef echter een diagnosticeerbare angststoornis bestaan. In het algemeen voelen patiënten zich na alcoholonthouding beter en zijn zij soms niet meer gemotiveerd voor verdere behandeling, zowel wat betreft de angst als de alcohol. Zo onttrok zich patiënt B al snel aan behandeling.

In principe is het voor een adequate diagnostiek noodzakelijk dat patiënten met de gecombineerde stoornis eerst tenminste 4 weken hun alcoholgebruik stoppen of drastisch verminderen. Het is anders moeilijk vast te stellen of er van een zelfstandige angststoornis sprake is of dat de angstklachten het gevolg zijn van overmatig alcoholgebruik. Als er na alcoholonthouding nog een angststoornis aanwezig is, is het meestal het beste de patiënt te behandelen met een combinatie van medicatie, bij voorkeur een selectieve serotineheropnameremmer, en (cognitieve) gedragstherapie.

Een ander probleem vormt het benzodiazepinegebruik. Het is verleidelijk om patiënten met een angststoornis benzodiazepinen voor te schrijven. Over het algemeen werken deze middelen inderdaad goed voor angstklachten, zeker op korte termijn. Bij patiënten die toch al kampen met verslavingsproblemen schuilt echter het gevaar van een volgende verslaving, zoals bij patiënt C. Soms lukt afbouw van het benzodiazepinegebruik dan alleen via een klinische opname voor detoxificatie.

Dames en Heren, alcoholverslaving en angststoornissen zijn belangrijke psychiatrische stoornissen die los van elkaar voorkomen, maar ook in combinatie. Zorgvuldige diagnostiek en gecombineerde behandeling van zowel de angst als het overmatig alcoholgebruik zijn noodzakelijk om het ingewikkelde probleem van de gecombineerde stoornissen de baas te kunnen. Goede samenwerking tussen de geestelijke gezondheidszorg en de verslavingszorg is onontbeerlijk bij de behandeling. Het is belangrijk dat ook de huisarts op de hoogte is van het feit dat een aanzienlijk deel van de alcoholverslaafden gelijktijdig een angststoornis heeft. Dan kan er beter verwezen worden, met aandacht voor beide stoornissen.

Veel vragen omtrent deze groep patiënten zijn nog onopgehelderd. Zo is het de vraag of het gelijktijdig behandelen van de angststoornis en de alcoholverslaving de kans verkleint dat alcoholisten na verloop van tijd weer terugvallen in overmatig alcoholgebruik. Gezien de grote medische, sociale en financiële gevolgen die alcoholverslaving met zich mee brengt, is wetenschappelijk onderzoek van groot belang. Momenteel wordt er zowel op de Angstpolikliniek van het Psychiatrisch Centrum Amsterdam als op de Jellinek-kliniek in Amsterdam onderzoek verricht, waarbij wij hopen deze vraag te beantwoorden, zodat er meer duidelijk wordt over de optimale behandeling van deze complexe groep patiënten.