De chirurgische behandeling van longkanker via complete VATS-lobectomie, nieuw in Nederland

Goes, mei 2008,

Zoals ook aangehaald in het artikel van collega Bollen et al. (2008:1204-9) ben ik de eerste in Nederland die over de VATS-lobectomie in Nederland heeft gepubliceerd.1 De auteurs maken een onderscheid tussen c-VATS en a-VATS. Het verschil zit in het gebruik van een ribspreider in de hulpincisie. De auteurs schalen de door mij gebruikte techniek onder a-VATS. Zoals uit mijn artikel blijkt, gebruikte ik de ribspreider niet als dat niet per se nodig was, wel gebruikte ik de opening voor een instrument of visuele hulp naast de scoop. Zo doe ik het nu ruim 15 jaar later nog altijd en zo heb ik het longchirurgen in opleiding in het verleden geleerd. Zo nieuw is de techniek dus niet in Nederland. Aangenaam verrast ben ik ook door het feit dat juist Bollen nu de techniek propageert, omdat hij in mijn pioniersjaren een sportieve, doch wel stevige criticaster was. Wellicht komt dat omdat ik in 2003 ook kon laten zien dat de oncologische resultaten van VATS-resecties in stadium I en II net zo goed waren als die van conventionele resecties, zo niet superieur daaraan waren (A.Glaudemans, schriftelijke mededeling, 2003).

Heerlen, juni 2008,

Het acroniem ‘VATS’ betekent ‘video-assisted thoracoscopic surgery’ of ‘videogeassisteerde thoracoscopische chirurgie’. In de literatuur kan de term bij een grote resectie zoals een lobectomie tot misverstanden leiden.1 In een poging daarin duidelijkheid te verschaffen maken Shigemura et al.2 onderscheid tussen een lobectomie met zogenaamde geassisteerde VATS (a-VATS) en een met complete VATS (c-VATS). In hun artikel wordt het verschil duidelijk uiteengezet. Bij de a-VATS wordt de scoop gebruikt als hulpmiddel. Er is sprake van een variatie op de conventionele techniek. Bij de ingreep wordt rechtstreeks in het operatiegebied gekeken via de ‘hulpincisie’ en verder ook via de scoop. Vaak wordt ook gebruikgemaakt van een ribspreider. Deze spreider is medeverantwoordelijk voor postoperatieve pijn en vertraging van het herstel na de ingreep. Bij de c-VATS-lobectomie daarentegen vindt de ingreep volledig scopisch plaats. Er wordt uitsluitend gewerkt via het beeld op twee monitoren, er wordt nooit een ribspreider gebruikt en verder heeft de scoop een optiek van 30°. Op die manier is het gezichtsveld veel groter dan bij een a-VATS. Nogmaals, de a-VATS is een variatie op een bestaande techniek, de c-VATS is een geheel nieuwe wijze van opereren.

Collega Verhagen komt de eer toe bij herhaling te hebben gewezen op de mogelijkheden van de VATS. Dat is ook de reden dat wij hem in ons artikel expliciet genoemd hebben. Op basis van zijn eigen beschrijving in de aangehaalde artikelen en informatie van zijn leerlingen, hebben wij zijn techniek ingedeeld in de a-VATS-groep. Ook tijdens recente voordrachten die wij hielden tijdens het jaarlijks congres van de Nederlandse Vereniging voor Endoscopische Chirurgie en de Chirurgendagen van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, waarbij wij onder meer video’s toonden van onze techniek, bleek dat de c-VATS-lobectomie niet structureel in andere centra in Nederland wordt toegepast.

Het is onze ambitie om de c-VATS-lobectomie breed in Nederland aan patiënten aan te bieden. Daarbij is uitwisseling van ervaringen van belang, in het bijzonder natuurlijk met collega Verhagen.

Rotterdam, juni 2008,

Collegae Bollen et al. leveren een belangrijke bijdrage aan de ontwikkeling van de minimaal invasieve longchirurgie in Nederland (2008:1204-9). Terecht wijzen zij op ernstige en soms langdurige pijnklachten na het ondergaan van een thoracotomie. Onduidelijk is of zij zelf postoperatieve pijnmetingen hebben verricht. In de anesthesiologische literatuur is onduidelijk wat de beste techniek is voor postoperatieve pijnstilling.1 De precieze relatie tussen een thoracotomie en ipsilaterale schouderpijn is onbekend en het voordeel van een benadering met complete ‘video-assisted thoracoscopic surgery’ (c-VATS) boven een thoracotomie is niet zo evident.2 De beschrijving van het werkingsmechanisme van de dubbellumentube is helaas onjuist weergegeven. De te opereren long wordt geconnecteerd met de buitenlucht en collabeert door het opheffen van de negatieve intrathoracale druk, terwijl de andere long met positieve druk wordt beademd. Het gebruik van een enkellumentube met een ‘bronchusblokker’ werkt volgens hetzelfde principe; de te opereren long staat via het centrale kanaal in verbinding met de buitenlucht.3 Bollen et al. gaan niet in op de contra-indicaties voor het uitvoeren van een c-VATS-lobectomie, waardoor te hoge verwachtingen kunnen ontstaan bij patiënten en verwijzers. In geval van een slecht ontwikkelde fissuur, centrale tumoren, grote hilaire lymfeklierpakketten en T4-tumoren is het verrichten van een c-VATS-lobectomie onverstandig of technisch onmogelijk. Altijd moet vooropstaan dat een lobectomie veilig én (oncologisch) verantwoord moet worden verricht. Wij staan huiverig tegenover het verkleinen van een resectiepreparaat in een zogenaamde ‘endobag’. Is het zeker dat er geen disseminatie van tumorcellen plaatsvindt? Gossot et al. hebben recent een manier beschreven om via een axillaire incisie grote resectiepreparaten intact te verwijderen.4 Hierdoor kan ook de pathologische beoordeling plaatsvinden volgens de geldende richtlijnen.5 De versnippering van longchirurgie in Nederland heeft er waarschijnlijk toe bijgedragen dat deze techniek relatief laat is ingevoerd. Toch wordt de c-VATS-techniek inmiddels ook in andere ziekenhuizen in Nederland toegepast. De complexiteit van de c-VATS-techniek maakt concentratie in een beperkt aantal hoogvolumecentra noodzakelijk. Goede scholing, continue training, intensief teamwork met alle betrokken specialisten en een gedegen follow-up van patiënten zijn cruciaal. Bollen et al. moeten worden gecomplimenteerd voor de wijze waarop zij deze chirurgische complexe techniek hebben geïntroduceerd.

Heerlen, juni 2008,

Wij willen reageren op de punten van collegae Hofland et al. in zoverre die betrekking hebben op de c-VATS-lobectomie. Bij de inmiddels 52 patiënten die wij met deze techniek opereerden, registreren wij een significante vermindering van postoperatieve pijn, zoals ook beschreven is in de literatuur over dit onderwerp waarnaar wij in ons artikel verwijzen. Overigens is hiervoor geen scherpzinnig onderzoek nodig. Het klinisch verschil tussen wat wij gewend waren van patiënten te horen na een thoracotomie en na een c-VATS-lobectomie is daarvoor heel evident. Later zullen wij de resultaten publiceren. Van onze patiënten wordt 70% via een c-VATS geopereerd. De beste indicatie vormen patiënten met een tumor die zich aan anatomische grenzen houdt. Bij centrale ligging en doorgroei naar omliggende structuren vinden wij het op dit moment (nog) niet verantwoord patiënten scopisch te behandelen. Een niet-ontwikkelde fissuur vormt geen contra-indicatie en kliermanifestaties zijn dat zelden. Silicosis ervaren wij als een relatieve contra-indicatie. Altijd, maar vooral als er preoperatief al twijfel bestaat of de ingreep wel geheel scopisch uitgevoerd kan worden, wordt er uitgebreide voorlichting gegeven over de kans op conversie naar een thoracotomie. Het gebruik van de endobag (Lapsac 5 × 8 inch; Cook Medical, Bloomington, VS), is veilig en in de groep van McKenna et al. van 1100 patiënten werd slechts 3 maal (0,57%) een entmetastase gevonden.1 Overigens is in onze groep 2 maal een ribfractuur ontstaan bij het verwijderen van de longkwab. Dit geeft aan hoe sterk de endobag is. De incisie van Gossot et al. waarnaar Hofland et al. refereren, ligt slechts even craniaal van de hulpincisie die wij gewend zijn. Veel verschil zal dat niet uitmaken, denken wij. Wij juichen het toe dat inmiddels ook in andere klinieken in Nederland de c-VATS-techniek toegepast wordt.