De betekenis van het aanvullend onderzoek voor diagnostische vaardigheden aan het ziekbed

Dames en Heren,

In deze les willen wij de ziektegeschiedenissen van 2 patiënten aan u presenteren. Hoewel de gegevens die u ter beschikking worden gesteld in uw ogen wellicht te summier zijn, u het aanvullende laboratorium- en röntgenonderzoek mist en wellicht zult verzuchten dat de ingestelde behandeling obsoleet is, verwachten wij dat u aan de hand van de gegeven informatie in staat zult zijn de juiste diagnose te stellen.

Patiënt A, een man van middelbare leeftijd, stond 10 jaar tevoren bekend als de sterkste man op de scheepswerf waar hij op dat moment werkte en waar 1400 man in dienst waren. Hij werd 2 jaar voor opname met succes behandeld voor syfilis. De laatste jaren werkte hij als dagloner in een leerbedrijf. Daarbij werd hij blootgesteld aan grote temperatuurschommelingen waarbij het regelmatig voorkwam dat hij heftig transpirerend in een zeer koude omgeving belandde. Hij leidde verder een gezond en sober leven.

Tien dagen voor opname in het ziekenhuis bemerkte hij tijdens het wassen van huiden dat zijn lichaam plotseling wat opgezwollen was. Dit herhaalde zich de volgende dagen iedere avond rond 18:00 uur. Geleidelijk nam de zwelling toe, waarna hij werd opgenomen. Bij opname was patiënt sterk opgezwollen door vochtophopingen en produceerde hij weinig urine. Er werd een behandeling ingesteld met laxantia. Deze pillen maakten hem ziek en bezorgden hem buikkrampen; hij produceerde in de daaropvolgende dagen veel ontlasting. Hij had een krachtige pols, 80 slagen per minuut. De zwelling van het lichaam nam enigszins af en patiënt produceerde wat meer urine. Voor de eerste maal viel het hem op dat deze iets donker getint was, later werd dit overduidelijk. De urine bevatte een mengsel van rode deeltjes en vormde een neerslag bij verhitten. Op de derde dag van opname produceerde patiënt ruim 1,5 l urine in 12 uur; bijna zesmaal zoveel als tevoren. De urine was troebel, stolde nog steeds bij verwarmen en bevatte nog steeds rode deeltjes. Patiënt had overvloedige, waterige diarree, maar voelde zich een heel eind opgeknapt. In de daaropvolgende week werd hij met verschillende kruidenextracten behandeld, waarop de zwelling goeddeels verdween. Patiënt produceerde nog steeds cognackleurige urine, ongeveer 3 l per 12-16 uur. Op de 14e dag na opname klaagde hij over pijn onder de kaak, waarna hij enkele malen werd adergelaten. De daaropvolgende dagen onderging patiënt nog enkele malen flebotomie. De urine bleef donker van kleur en bevatte een draderig neerslag. Het oedeem was bijna geheel verdwenen. Patiënt klaagde een beetje over keelpijn, maar hij liep rond en voelde zich verder een stuk beter.

Op de 25e dag van opname - patiënt had goed geslapen - klaagde hij 's ochtends om 7:00 uur plotseling over zijn ademhaling en kreeg hij last met slikken. Hij voelde een samentrekkende pijn op de borst en in de keel. Er werd onmiddellijk ruim 100 ml bloed afgetapt. Het bloed bevatte aan de oppervlakte een grote, gele laag. De urine zag wat helderder. Er werden 16 bloedzuigers geplaatst in het gebied van de keel. Ook werd een emeticum toegediend. Helaas mocht dit alles niet baten. Patiënt overleed rond 11:00 uur. Er werd toestemming voor obductie gevraagd en (zij het met veel moeite) verkregen. De pathologiebevindingen bespreken wij later in deze les.

De huisarts werd met spoed geroepen bij patiënt B, een jongeman van 19 jaar, die tevoren nooit ernstig ziek was geweest. Zijn moeder vertelde dat hij, terwijl hij op de steek zat, zich opeens niet zo lekker voelde en uitriep: ‘Oh, m'n hoofd!’ Daarna viel hij voorover op bed. In die houding lag hij nog toen de huisarts hem zag.

Bij onderzoek had patiënt een onregelmatige, kleine pols. De huid voelde tamelijk warm aan. Ervan uitgaande dat hij een hersenbloeding had, werd een venapunctie verricht. Nauwelijks was echter 50 ml bloed afgelopen of patiënt werd koud en de pols werd nog onregelmatiger en zwak. Onmiddellijk werd de arm afgebonden. De kwaliteiten van de pols en de onderkoeling leken enigszins te wijzen in de richting van een intoxicatie. Daarom werden hem enkele theelepels azijn in de keel gegoten en iemand vond nog ergens een beetje cognac. Vervolgens werden hem een paar druppels ammoniak toegediend, waarvan hij ging hoesten, maar waardoor hij ook weer een beetje bij bewustzijn leek te komen. Er werden heetwaterdoeken in de maagstreek gelegd en tegelijkertijd, omdat zijn hoofd gloeiend heet aanvoelde en de carotiden heftig in de nek pulseerden, kortdurend koude doeken op slapen en voorhoofd. De schedelhuid bleef echter warm, de carotiden bleven bonken en patiënt kwam niet bij bewustzijn. Daarom werden 2 aderlaatkoppen in de halsstreek geplaatst. Ook dit bracht geen verbetering. Men waagde het erop lokaal 1 incisie te geven, waarbij ongeveer 25 ml bloed afliep, onder nauwgezette controle van de pols. Toen de pols echter weer zwakker werd, stopte men met aderlaten. De oogpupil contraheerde wanneer een kaars in de buurt werd gehouden.

Enkele uren later kwam patiënt weer bij bewustzijn. Zijn spraak was nog traag en hij transpireerde licht. Hij voelde zich duizelig en had nog wat lichte, maar niet heftige hoofdpijn. De volgende ochtend werden hem calomel en scammionine toegediend. Dit werkte goed op zijn darmen en gaf duidelijk verlichting. In de week daarop leek patiënt geleidelijk iets op te knappen, maar op de 8e dag van zijn ziekte klaagde hij 's middags weer over hevige hoofdpijn. Om 2 uur 's nachts verloor hij het bewustzijn en hij overleed om 8 uur 's ochtends.

U zult als arts, en zelfs misschien als medisch student, niet lang hebben hoeven nadenken over de juiste diagnose bij deze beide fataal verlopende ziektegeschiedenissen. Desondanks willen wij, ook al is het wellicht ten overvloede, het verslag van beide obducties hier niet achterwege laten.

Obductie van patiënt A

De obductie vond pas 60 uur na het overlijden plaats. De longen waren overvuld met bloed, maar de structuur was overigens normaal. Ook het hart en het pericard zagen er normaal uit. De borstholte bevatte aan iedere zijde ongeveer 600 ml bloed, rechts was dit roodachtig van kleur. Ook de lever had een normaal aspect, maar was overvuld met bloed. De milt was zo zacht dat bij het aansnijden een chocoladekleurige substantie naar buiten vloeide. Er bevond zich geen vrij vocht in de buikholte. Maag en darmen waren normaal. De urineblaas bevatte ongever 400 ml heldergele urine. Deze vormde maar een zeer geringe neerslag.

De nieren zagen er bijzonder merkwaardig uit (figuur). Ze waren gemakkelijk vrij te prepareren uit het omgevende kapsel, waren groot en voelden minder stevig aan dan gewoonlijk. Zij hadden een diepdonkere chocoladekleur met verspreid een groot aantal zwarte plekjes en een paar kleine witte puntjes afgewisseld met rode vlekjes. Dit gaf de nieren een gepolijst, fijnkorrelig aspect. Bij een longitudinale doorsnede bleken deze structuur en dit kleurpatroon zich uit te breiden over de hele schors. Het natuurlijke gestreepte patroon was daarbij behouden gebleven. De buitenzijde en de toppen van de piramiden waren opvallend donker. Nadat de nieren enige tijd in opengesneden toestand gelegen hadden, sijpelde er een zeer aanzienlijke hoeveelheid bloed uit, hetgeen hoogst ongebruikelijk is voor dit orgaan. Inderdaad bleken het eigenaardige aspect en de afwijkende kleur van de nieren te worden veroorzaakt door extravasatie van bloed. De nieren werden zeer nauwkeurig nagetekend.

Vervolgens richtte de obducent zijn aandacht op de epiglottis. Deze bleek sterk verdikt te zijn door een oedemateus exsudaat, gelegen onder de buitenmembraan. Het orgaan was schuin verbogen en toonde oppervlakkige ulceraties. Bij het insnijden van de epiglottis kon een grote hoeveelheid sereus vocht naar buiten worden gedrukt. De toegang tot de luchtwegen was duidelijk versmald en het was duidelijk dat de epiglottis op deze wijze niet meer in staat geacht kon worden zijn normale klepfunctie te vervullen. Er lijkt dus geen twijfel te bestaan over de oorzaak van de aanval waaraan patiënt zo snel kwam te overlijden: een ontsteking van de epiglottis, gevolgd door oedeemvorming, uiteindelijk leidend tot verstikking. Verder vormt deze casus het onomstotelijke bewijs dat het niet goed functioneren van de nieren ten grondslag lag aan de uitgebreide en plotselinge oedeemvorming bij patiënt.

Obductie van de hersenen van patiënt B

Bij deze obductie werd tenminste 250 ml bloed aangetroffen, verspreid over de linker hemisfeer van de hersenen. Bij nauwkeuriger observatie bleek dit bloed afkomstig te zijn van een gebarsten aneurysmatische uitstulping, met de grootte van ongeveer een flinke erwt of een kleine tuinboon (figuur). Deze was gelokaliseerd aan de linker zijde van de hemisfeer, ongeveer op de plaats waar de voorste en middelste kwabben bij elkaar komen. Bij insnijden werd een stolsel gevonden dat de opening vrijwel volledig afsloot. Het aneurysma leek in verbinding te staan met een van de kleinere takken van de middelste hersenarterie, maar deze verbinding kon niet met zekerheid worden aangetoond. Er bevond zich meer vloeistof dan normaal in de ventrikels.

Wij hebben u om uiteenlopende redenen met deze 2 patiënten kennis laten maken. De eerste aanleiding was dat beide ziektegeschiedenissen, enigszins door ons ingekort en bewerkt, afkomstig zijn uit de zeldzame, fraai geïllustreerde boekdelen van Reports of medical cases van de hand van Richard Bright (1789-1858), waarvan de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde onlangs een exemplaar voor haar bibliotheek heeft kunnen verwerven.1 Casus A werd door Bright - met naam en toenaam - beschreven als patiënt XIV (Leonard Evans) in deel I en casus B staat beschreven in de eerste band van deel II (patiënt CXXV, Collyer), met een afbeelding van het aneurysma in de tweede band van deel II (Plate XIX). Niet alleen het boek, maar ook de schrijver is uitzonderlijk genoeg om nog eens voor het voetlicht gehaald te worden.2

De tweede en belangrijkste reden om u deze 2 patiënten voor te stellen is dat velen van u al lezend hun anatomische afwijkingen kunnen voorzien, terwijl deze ongeveer 170 jaar geleden zelfs voor ervaren geneesheren en obducenten nieuw waren. Op grond van deze ziektegeschiedenissen kon u, zonder nader onderzoek, de juiste diagnose stellen: patiënt A leed aan een acute glomerulonefritis, zich uitend door oedemen, hematurie en proteïnurie. Daarbij had hij tevens recidiverende keelontstekingen en een epiglottitis waaraan hij uiteindelijk overleed. Patiënt B vertoonde de klassieke verschijnselen van een subarachnoïdale bloeding door een gebarsten hersenaneurysma: zeer plotselinge, heftige hoofdpijn, ontstaan tijdens persen en daarna dagenlang aanwezig, met aanvankelijk een gedaald bewustzijnsniveau, en vervolgens een fatale recidiefbloeding.

Hoewel Bright destijds behoorde tot de top van de medische wetenschap wist hij tijdens het leven van zijn patiënten niet aan welke ziekte zij leden. Het enige laboratoriumonderzoek dat hem ter beschikking stond, was het in een lepel verhitten van de urine boven een brandende kaars. De medicamenten die hij voorschreef, waren niet beproefd in gerandomiseerde en placebogecontroleerde onderzoekingen en veel van zijn patiënten stierven onder zijn handen. Bescheidenheid van onze kant is hier geboden, vooral wanneer men zich realiseert hoe ons medisch handelen over 170 jaar zal worden beoordeeld door de dan levende medici. De verdienste van Bright bestond eruit dat hij, op grond van het ziektebeeld en door nauwkeurige observatie van de organen die bij obductie werden verkregen, een oordeel kon vormen over de ontstaanswijze van het ziektebeeld waaraan zijn patiënten waren overleden. Doordat deze waarnemingen in de jaren daarna steeds opnieuw konden worden bevestigd, werden zij uiteindelijk tot gemeengoed in de differentiële diagnose van alle artsen.

Ook andere nieuwe bevindingen bij obductie, en in onze eeuw ook waarnemingen bij aanvullend onderzoek, werden naderhand steeds opnieuw in verband gebracht met kenmerkende klinische verschijnselen. Daardoor zijn artsen bij verscheidene aandoeningen beter dan vroeger in staat om bij volgende patiënten, alleen al op grond van klachten en afwijkende onderzoeksbevindingen de anatomische afwijkingen te voorspellen. Dit is een van de grote verdiensten van de ontwikkeling van nieuwe technieken. Aanvullend onderzoek vergroot niet alleen onze kennis na de fase van anamnese en lichamelijk onderzoek, het voedt op den duur ook de kennis in de fase van het primaire contact tussen arts en patiënt. Zo is het te danken aan de MRI-scan dat de neuroloog bij een jonge patiënt met nekpijn, een herseninfarct en een syndroom van Horner aan dezelfde zijde, sinds kort denkt aan dissectie van de A. carotis interna. Dankzij de ontwikkeling van elektrocardiogram, echografie, ventilatie-perfusiescan en angiografie houdt de clinicus van deze tijd bij een patiënt met buikpijn ook rekening met de mogelijkheid van een longembolie. Zo zijn er nog vele andere voorbeelden te geven, uit verschillende disciplines.

Dames en Heren, symboliseert dit alles een type vooruitgang dat inmiddels behoort tot een afgesloten tijdperk? Met andere woorden: is de klinische diagnostiek ‘af’? Wij menen van niet, hoewel wij de eeuw in dit tijdschrift zeker niet willen afsluiten met een ongenuanceerde lofzang op technisch onderzoek. Bij ongericht gebruik veranderen scans en laboratoriumbepalingen van een hulpmiddel in een gevaar. De meeste afwijkende uitslagen zijn dan fout-positief en richten onnodige schade aan. Echter, bij gepast gebruik van de nieuwe technische mogelijkheden kunnen niet alleen de patiënten van nu daarvan profiteren, maar nog meer die van morgen. Ook in het komende millenium zal de kunde aan het ziekbed nog groeien.

E.H.Brilstra en prof.dr.J.J.Weening, pathologen, hielpen bij de interpretatie van de afbeeldingen en gaven commentaar op de tekst.