De betekenis van een koude rilling bij patiënten met koorts op de spoedeisende-eerstehulpafdeling

Amersfoort, maart 2002,

In het boeiende en leerzame artikel van Hoogendoorn et al. (2002:116-20) wordt de voorspellende waarde van een specifiek symptoom onderzocht. Dergelijke artikelen zijn van groot belang voor de klinische praktijk en worden bij ons gebruikt bij het onderwijs in ‘evidence-based medicine’, vanwege de duidelijke vraagstelling en de inzichtelijkheid van de resultaten.

De auteurs onderzochten onder meer wat de voorspellende waarde was van een koude rilling voor de diagnose ‘bacteriëmie’. Bij patiënten met een luchtweginfectie en koorts op een spoedeisende-eerstehulpafdeling had 15% (48 van de 319) een bacteriëmie; dit heet de voorafkans. Als deze patiënten ook een koude rilling hadden, steeg de kans op bacteriëmie naar 24%. Dit is de positief voorspellende waarde van een koude rilling bij deze patiëntengroep. Als er geen koude rilling was, steeg de kans op afwezigheid van een bacteriëmie van 85 naar 89%. Dit is de negatief voorspellende waarde. De auteurs interpreteren de negatief voorspellende waarde in hun beschouwing als volgt: ‘Gezien de hoge negatief voorspellende waarde (89%) van een koude rilling in de patiëntengroep met een luchtweginfectie en koorts kan gesteld worden dat, indien zij anamnestisch geen koude rilling gehad hebben, de kans op bacteriëmie klein is (11%)’; en vervolgens dat dit gegeven een zinvolle bijdrage kan zijn voor de risico-inschatting. Mijns inziens zijn deze conclusies onjuist. Ten eerste vermindert de kans op bacteriëmie bij afwezigheid van een koude rilling slechts gering. Immers, de voorafkans op afwezigheid van een bacteriëmie, bij deze groep patiënten met een luchtweginfectie en koorts, was 85%. Zonder een koude rilling wordt de kans op afwezigheid van een bacteriëmie 89%. Dit is slechts een stijging van 4%, wat niet bijdraagt aan een risico-inschatting.

Ten tweede verzuimen de auteurs om bij de interpretatie van een negatief voorspellende waarde de ernst en de behandelbaarheid van de stoornis te betrekken. Bacteriëmie is een ernstige behandelbare stoornis en een negatief voorspellende waarde van 89% is daarom niet hoog, maar laag. Anders gezegd, bij patiënten met een luchtweginfectie en koorts zonder een koude rilling is de kans op fout-negatief hoog; 1 op de 9 patiënten zonder een koude rilling heeft wel een bacteriëmie.

De klinische relevantie van dit onderzoek zit vooral in de positief voorspellende waarde van een koude rilling en kan als volgt in een klinisch advies vertaald worden. Bij patiënten met koorts op een spoedeisende-eerstehulpafdeling is er een gerede kans op een bacteriëmie. Is er ook nog een koude rilling, dan moet de clinicus hier extra alert op zijn.

Leiden, maart 2002,

In zijn reactie beperkt collega Van Harten zich tot de betekenis van koude rillingen bij de patiënten met een luchtweginfectie. De ‘overall’ positief voorspellende waarde van koude rillingen voor bacteriëmie bij een patiënt met koorts blijkt uit onze gegevens. Wat wij vooral tot uitdrukking wilden brengen, was juist het verschil tussen urineweginfecties en luchtweginfecties in dit opzicht: bij patiënten met urineweginfecties heeft een koude rilling een aanzienlijk hogere positief voorspellende waarde voor bacteriëmie dan bij patiënten met luchtweginfecties.