De betekenis van de registratie van de ligging van de testis in de jeugdgezondheidszorg ter voorkoming van onnodige orchidopexieën

Vlissingen, oktober 1989,

Ook in het onderzoek van Venlet-Melchior en Hirasing wordt – zij het onbedoeld – aangetoond dat de registratie van de ligging van de testes, zoals die tot heden gebeurde, niet voldoet (1989;2084-6). Van 42% van de kinderen waren geen gegevens over de ligging van de testes bij de geboorte voorhanden. Ook het consultatiebureau had van 26% geen gegevens. Bij het zuigelingenbureau was van 40% van de kinderen geen notitie te vinden over de precieze ligging van de testes, maar stond alleen een streepje achter ‘genitalia’ of de notitie ‘goed’ achter het gehele lichamelijke onderzoek. Bij het kleuterbureau en de schoolartsendienst waren deze percentages 30, resp. 5. Het lijkt inderdaad waarschijnlijk dat ook hier geen bericht goed bericht zal zijn, maar overtuigend en wetenschappelijk is dat zeker niet.

Op Walcheren is in 1983, zoals auteurs berichten, begonnen met een campagne om deze registratie te verbeteren.1 Helaas vermelden zij de essentie van de maatregelen op Walcheren niet: van ieder kind wordt bij de geboorte de ligging van de testes op dat moment geregistreerd op een kaartje dat aan ouders en huisarts wordt gegeven. Deze maatregel alleen leidde tot een daling van het aantal orchidopexieën tot het verwachte lage aantal, en dat werd reeds in 1985 bereikt en blijft constant. Dit is in de nu onderzochte populatie zeker nog niet bereikt: in 1985-1986 werden nog 53 orchidopexieën verricht bij een verwacht aantal van 14. De registratie van de ligging van de testes, zoals in dit onderzoek beschreven, voldoet dus niet.

Ik hoop dan ook dat de jeugdgezondheidszorg en de geneeskundige hoofdinspectie nu wel overtuigd zullen zijn van het essentiële belang van schriftelijke registratie van de ligging van de testes bij de geboorte op een kaartje dat aan ouders en huisarts wordt uitgereikt.

Amstelveen, november 1989,

Het is verheugend dat collega Snick meer conclusies uit ons onderzoek tracht te trekken. Wij zijn het evenwel niet geheel eens met zijn conclusies. Collega Snick citeert de percentages kinderen waarover geen gegevens over de ligging van de testes op het consultatiebureau voorhanden waren volkomen juist en trekt de conclusie dat de registratie zoals die tot heden gebeurt, niet voldoet. Hierbij realiseert collega Snick zich onvoldoende dat de gegevens over het consultatiebureau betrekking hebben op de jaren 1974-1979 en dat er vanaf die tijd het nodige veranderd is. Om conclusies te trekken uit de huidige registratie op het consultatiebureau, zal een ander onderzoek verricht moeten worden. De conclusie van Snick dat de registratie van de ligging van de testes, zoals beschreven in ons onderzoek niet voldoet, baseert hij onder andere op zijn uitgangspunt dat in de periode 1985-1986 nog 53 orchidopexieën werden verricht. Wij willen erop wijzen dat nergens in ons artikel staat dat de orchidopexieën in de periode 1985-1986 hebben plaatsgevonden. In het artikel staat letterlijk: ‘vóór de leeftijd van ongeveer 11 jaar was bij 53 jongens orchidopexie verricht.’ De orchidopexieën hebben plaatsgevonden vanaf de peuterleeftijd tot de leeftijd van 11 jaar. Het lijkt interessant ook op Walcheren bij een bepaalde leeftijdsgroep na te gaan hoeveel jongens een orchidopexie hebben ondergaan. Overigens zijn wij het met collega Snick eens, dat de registratie van de ligging van de testis nog beter kan.

Wij willen evenwel benadrukken dat het hoge aantal orchidopexieën in de onderzochte groep niet zozeer het gevolg is van een gebrekkige registratie, maar van het niet opvragen van de wel beschikbare registraties door behandelende artsen. Waren deze gegevens wel opgevraagd, dan waren wellicht niet 53, maar 20 jongens geopereerd.

Nijmegen, november 1989,

Met belangstelling heb ik van bovenstaand artikel (1989;2084-6) kennis genomen. Het is onmogelijk het met de stelling dat onnodige operaties voorkomen dienen te worden, oneens te zijn. De stelling echter dat een testis eenmaal in het scrotum waargenomen de garantie zou geven dat er geen indalingsstoornis opgetreden kan zijn, en dus ieder operatief ingrijpen onnodig is, mag misschien logisch klinken, maar wordt niet meer voetstoots geaccepteerd. Het verschijnsel dat een aanvankelijk als ingedaald beoordeelde testis, later toch wegens maldescensus testis operatief gecorrigeerd moet worden, wordt omschreven met de term secundaire maldescensus (Angelsaksische literatuur secundary cryptorchism). Als meest voor de hand liggende oorzaak voor deze discrepantie wordt een primair foutieve onderzoeksuitslag (observer error) genoemd. Maar ook in situaties waarin het onderzoek onder narcose plaatsvond door een ervaren kinderuroloog die van een operatie afzag onder de diagnose retractiele testis, moest bij later onderzoek de diagnose gewijzigd worden in maldescensus testis en volgde alsnog een orchidopexie.1

Atwell berichtte in 1985 over deze ‘ascent of the testis’ bij 10 kinderen bij wie voordien herhaalde malen een scrotale positie van de testis was vastgesteld.2 De incidentie van deze vorm van secundaire maldescensus ligt tussen de 10‰ van een geopereerd collectief van 1000 orchidopexieën en ruim 2% van alle testes van een longitudinaal onderzocht collectief van 4300 testes.3

Als mogelijke oorzaak van deze secundaire maldescensus wordt de afname van hormonale stimulatie gezien die direct na de geboorte (testes ingedaald) begint en tot aan de puberteit (testes niet meer ingedaald) voortduurt.1 Anderen verklaren dit verschijnsel door een blijvend vastzitten van de testis aan het peritoneum via de processus vaginalis, die al dan niet geoblitereerd is en de testis in een hoge positie vasthoudt.2 Een discrepantie tussen toename van de lichaamslengte en de groei van de funiculus zelf wordt door Meyers en Officer als verklaring gegeven.4

Aangezien deze secundaire maldescensus testis alleen in de groep van kinderen met retractiele testes gezien wordt, heeft de incidentie van dit verschij nsel vooral uitwerking op dit percentage ‘overbodige’ operaties. Zelf hebben wij dit verschijnsel bij 3 jongens waargenomen op een totaal van 400 orchidopexieën. De veel grotere groep van kinderen die een secundaire maldescensus testis tonen na een hernia-operatie wordt hier totaal buiten beschouwing gelaten, maar drukt wel op de landelijke orchidopexiecijfers!

De conclusie dat 33 van de 53 kinderen overbodig geopereerd zijn en dus leed is aangedaan, kan dus zo niet zonder meer gehandhaafd blijven.

Hoorn, december 1989,

De reactie van collega De Vries was voor ons aanleiding de literatuur waarop hij zijn reactie baseert kritisch door te nemen. Bij de bestudering van het artikel van Belman komt het volgende naar voren:1 van de 7 jongens met niet-ingedaalde testes (bij wie bij eerder onderzoek de testes zeker waren ingedaald), reageerden 4 met indaling van de testes na een korte behandeling (3-4 wk.) met choriongonadotrofine. Deze 4 jongens werden na 6 maanden teruggezien. Bij 3 van hen konden de testes wederom niet in het scrotum gebracht worden, wat de aanleiding was voor de orchidopexie.

De vraag rijst of bij deze jongens in de puberteit de testes zich ook niet zonder behandeling spontaan in het scrotum zouden bevinden. Wij trekken bij deze jongens de diagnose secundaire maldescensus ernstig in twijfel. Ook Belman stelt dat men kan veronderstellen dat deze testes in de puberteit zullen indalen. Zijn argumentatie om toch te opereren is niet bevredigend. Overigens wordt uit het artikel niet duidelijk of de jongen bij wie de ervaren kinderuroloog het onderzoek onder narcose verrichtte en afzag van operatie behoorde tot de jongens die gunstig reageerden op de HCG-behandeling.

Collega De Vries stelt dat de incidentie van secundaire maldescensus ligt tussen de 10‰ van een geopereerd collectief van 1000 orchidopexieën en ruim 2% van alle testes van een longitudinaal onderzocht collectief van 4300 testes, waarbij hij verwijst naar het artikel van Villumsen en Zachau-Christiansen.2 Uit genoemd artikel blijkt dat het niet gaat om 4300 testes, maar om 4300 jongens bij wie de testes bij de geboorte normaal ingedaald waren. Zij vonden dat bij 69 jongens (1,6%) de testes bij onderzoek op een later tijdstip een hogere positie hadden. Zij vermeldden niet wat zij onder een hogere positie verstaan. Het is best mogelijk dat bij het controleren van deze jongens de testes op een later tijdstip spontaan in het scrotum zouden liggen en wij dus niet met secundaire maldescensus, maar met retractiele testis te maken hadden, wat overigens Villumsen en Zachau-Christiansen zelf ook als mogelijkheid opperden. In het artikel vermeldden zij overigens dat 0,8% van de 3-jarige jongens een niet-ingedaalde testis hebben.

Mocht secundaire maldescensus of ascendens bestaan, dan gaat het om een zeldzame aandoening, waarbij het inderdaad ook gaat om een aantal gevallen van primair foutieve onderzoeksuitslag, zoals collega De Vries ook aangeeft, en dus om primaire maldescensus. Collega De Vries en Atwel3 komen zelf op een incidentie van ongeveer 10‰ van het aantal orchidopexieën. Bij de 53 orchidopexieën uit ons onderzoek zou het dan ook om hoogstens 1 jongen gaan wat geen verklaring is voor de 33 te veel geopereerde jongens.

In een nog niet gepubliceerd onderzoek in Hoorn bij 869 jongens geboren in 1973 werd op 8 meetmomenten vanaf de geboorte tot en met de puberteit de testislocatie nagegaan. Bij 11 jongens die orchidopexie ondergingen, werd op een, twee of drie opeenvolgende meetmomenten een niet-scrotale positie van de testes vastgesteld, terwijl daarvóór ten minste éénmaal een zeker scrotale positie was geregistreerd. In het onderzoek kwamen evenwel 74 jongens voor met vergelijkbare registraties die zonder operatie in de puberteit normaal ingedaalde testes hadden. Men zou bij deze jongens kunnen spreken van ascendens van de testis, met in de puberteit spontane descendens. Of zouden wij het toch moeten houden op retractiele testis, waarbij wij zullen moeten accepteren dat op sommige onderzoeksmomenten de testes niet in het scrotum zijn te brengen?