De bereidingslobby in beeld

Een nerveuze man in een labjas met een haarnetje die in een van ’s lands armste wijken op televisie een van de machtigste industrieën uitdaagt. Het is eind november 2017 als Nederland kennismaakt met apotheker Paul Lebbink uit het Haagse Transvaalkwartier. Een uitstervend soort dat naast het schuiven van doosjes ook zelf nog regelmatig pilletjes draait.

Uit protest vertelt Lebbink voor talloze camera’s dat hij Orkambi, een geoctrooieerd medicijn tegen taaislijmziekte, gaat namaken voor een fractie van de prijs waarover multinational Vertex maandenlang onderhandelde met de overheid. Ook als hij daarmee de toorn van de fabrikant over zich afroept. ‘Laat ze maar komen’, zegt Lebbink tegen de NOS. ‘Ik reken op genoeg steun.’1

De rebellie van Lebbink staat niet op zichzelf. Het AMC werkte namelijk – in het diepste geheim – aan een vergelijkbaar plan. Op 5 april 2018 maakte het ziekenhuis bekend zelf chenodeoxycholzuur (CDCA) te gaan maken. CDCA wordt al sinds de jaren 70 gebruikt voor de behandeling van patiënten met de zeldzame erfelijke stofwisselingsziekte cerebrotendineuze xanthomatose,2 maar is daarvoor nooit officieel geregistreerd. De zorgverzekeraars vergoedden het product uit coulance, maar toen de Italiaanse fabrikant Leadiant het product registreerde als weesgeneesmiddel, vervijfvoudigde de jaarprijs naar meer dan 160.000 euro per patiënt.

‘Leadiant heeft geen regel overtreden door zo’n oud middel als weesgeneesmiddel te registreren en er een vermogen voor te vragen’, zegt Carla Hollak, hoogleraar erfelijke stofwisselingsziekten bij het AMC. Het Europees Geneesmiddelen Agentschap (EMA) gaat immers niet over vergoedingskwesties, dat is een zaak van de lidstaten. ‘Heel creatief eigenlijk, maar zorgverzekeraars wilden het voor deze prijs niet meer vergoeden. Dat inspireerde ons om net zo creatief te worden.’

Initiatiefnemers van de CDCA-productie waren, naast Hollak, ziekenhuisapotheker Marleen Kemper van het AMC, de stichting Pharmagister, het investeringsfonds CbusineZ, dat gelieerd is aan de zorgverzekeraar CZ, en zorgverzekeraar VGZ. De grondstof voor CDCA werd in China besteld. Daarmee kan CDCA ongeveer acht keer goedkoper in de ziekenhuisapotheek worden gemaakt met een zogenoemde ‘magistrale bereiding’. Nog steeds een flink bedrag overigens, maar volgens Hollak zijn de grondstofprijzen ook aanzienlijk verhoogd sinds Leadiant de weesstatus toegewezen kreeg. ‘Wij maken het – terecht overigens – voor de kostprijs’, zegt Hollak.

Farmaceutische bedrijven die uitgekiend met de regelgeving omspringen, dat verwijt kennen we inmiddels. Maar dat verzekeraars, artsen en apothekers zich mobiliseren en op soortgelijke listen broeden, dat is nieuw. Zeker als de hoogste ambtelijke kringen daarvan doordrongen raken. Zo flirtte Bruno Bruins, minister voor Medische Zorg en Sport, openlijk met dezelfde onorthodoxe gedachte. Als prijsonderhandelingen met een fabrikant op niets uitlopen, wil hij ‘de grenzen kunnen opzoeken’ door bijvoorbeeld ‘apothekers geoctrooieerde geneesmiddelen te laten namaken’.3 Het NTvG deed daarom onderzoek naar wat het de ‘bereidingslobby’ is gaan noemen. Hoe lang loopt deze lobby al, hoe ver is ze gevorderd en welke mazen in de wet maken zelfbereiding eigenlijk mogelijk?

Groots door grootte

De uithaal van minister Bruins naar geneesmiddelenmakers kwam niet uit het niets. Zijn voorganger, Edith Schippers, constateerde in 2016 al dat er geen relatie meer bestaat tussen de prijs van nieuwe medicijnen en de investeringen in onderzoek, en eigenlijk ook niet meer met de innovatieve waarde.4 Schippers vroeg de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) dan ook om uit te zoeken hoe nieuwe geneesmiddelen weer ‘een maatschappelijk aanvaardbare prijs’ kunnen krijgen.

In november 2017 lag er een rapport. Met grofweg de volgende conclusie: het gehele ontwikkeltraject van geneesmiddelen wordt steeds inefficiënter en de allergrootste bedrijven worden steeds machtiger. Dat heeft allerlei redenen. Zo wordt veel onderzoek dubbel gedaan en lijken proefdiermodellen steeds minder voorspellende waarde te hebben. Maar het belangrijkste probleem is het marktmechanisme, zeker in combinatie met smaller wordende indicaties. Kleinere innovatieve spelers hebben zelden het geld om een beloftevol geneesmiddel zelfstandig op de markt te krijgen, waardoor ze vroeg of laat worden opgeslokt door de kapitaalkrachtigste bedrijven.

‘Veelbelovende producten van start-ups worden aan Big Pharma verkocht op basis van omzetverwachtingen’, redeneert de RVS. En die omzetverwachtingen hangen af van hoeveel samenlevingen bereid zijn te betalen. Bij weesmiddelen lijkt die bereidheid groter te zijn, terwijl het bewijs voor werkzaamheid in de regel beperkt is. Daarom moet het prijsniveau van nieuwe medicijnen naar een ‘scherp’ maar ‘reëel’ niveau worden gebracht, zo stelt de RVS. Alleen dan zullen grote bedrijven gedwongen worden om prijzen meer te laten afhangen van het kostenplaatje, ervan uitgaande dat zij hun winstmarges op peil willen houden.

Een vergeten passage in de wet

De conclusie van de RVS is niet nieuw. Huub Schellekens, hoogleraar innovatie in de medische biotechnologie aan de Universiteit Utrecht, redeneerde vergelijkbaar toen hij in 2013 zijn taken voor het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen neerlegde. Uit protest, verklaarde de hoogleraar farmaceutische biotechnologie, in radioprogramma Argos . ‘De regelgeving heeft het zo verduiveld ingewikkeld gemaakt [om een nieuw medicijn op de markt te krijgen], dat alleen de grote industrie het nog kan als ze veel geld uitgeeft’, zei Schellekens. ‘Het systeem is verslaafd geraakt aan hoge prijzen’, stelde hij.5

Verwonderlijk is het dan ook niet dat Schellekens ruim een jaar later het startschot gaf voor de bereidingslobby. Op 13 december 2014 vertelde Schellekens, ook in Argos , dat hij met een aantal studenten op kleine schaal alglucosidase alfa heeft nagemaakt voor de behandeling van de ziekte van Pompe.6 Een apotheker kan deze stof honderd keer goedkoper maken dan de 400.000 tot 700.000 euro die fabrikant Genzyme jaarlijks per patiënt rekent.

Oligopolisten uitdagen, monopolisten buiten spel zetten

Het idee van Schellekens wekte in 2014 de interesse van Zilveren Kruis. ‘Kan dit zomaar?’, wilden twee voormalige farmacie-experts van de zorgverzekeraar [hun namen zijn bekend bij de NTvG-hoofdredactie] in feite weten. Ja, wist Schellekens. De Geneesmiddelenwet staat namelijk toe dat een apotheker op recept van een arts zijn of haar eigen patiënten mag behandelen met een ‘magistraal’ bereid middel.7 Een handelsvergunning is in dat geval niet nodig. Daarnaast worden veel dure middelen, zoals alglucosidase alfa, in gespecialiseerde behandelcentra gegeven aan kleine groepen patiënten.

De twee medewerkers van de zorgverzekeraar concludeerden al snel dat magistrale bereiding ooit ‘de derde pijler’ van zijn geneesmiddelenbeleid zou kunnen worden. Zorgverzekeraars hebben op dit moment namelijk twee instrumenten waarmee ze prijsconcurrentie kunnen afdwingen. Het eerste is het preferentiebeleid, wettelijk vastgelegd in 2006. Daarmee mogen zorgverzekeraars alleen de goedkoopste leverancier van een generiek geneesmiddel dat door een huisarts wordt voorgeschreven contracteren. Het tweede instrument werd in 2014 gelanceerd, door Zilveren Kruis. Om prijsconcurrentie af te dwingen bij innovatieve fabrikanten van specialistische medicijnen die niet hetzelfde maar wel vergelijkbaar zijn, probeerde de zorgverzekeraar met ziekenhuizen inkoopblokken te vormen.8 Een omstreden stap, zo bleek wel uit het feit dat er toestemming gevraagd werd aan het toenmalige Achmea-bestuur. Het moederbedrijf investeert namelijk ook in de farmaceutische industrie en riskeerde met de inkoopactie van zijn zorgverzekeringstak misschien wel dat het Nederlandse vestigingsklimaat voor geneesmiddelenontwikkelaars zou verslechteren, zo vreesde een van de genoemde anonieme bronnen.

De raad van bestuur gaf toch groen licht voor de inkoop, maar de industrie protesteerde zoals verwacht hevig. De branchevereniging van farmabedrijven stelde in een persbericht ‘ongerust’ te zijn over dit ‘stringente inkoopbeleid’. Zo ongerust dat ze zich genoodzaakt zag ‘patiënten- en artsenverenigingen te mobiliseren’ om tegen Achmea in actie te komen.9 Dat lukte, getuige een door de branche gesteund kortgeding van fabrikant Janssen, waar een patiëntenvereniging zich later bij aansloot. Die zaak werd gewonnen door de zorgverzekeraar. Pijnlijk duidelijk werd wel dat farmaceutische bedrijven ook in staat zijn om artsen en patiënten te mobiliseren tegen de verzekeraars. En dan ging het in dit geval nog ‘maar’ over een inkoopprocedure van één zorgverzekeraar over een paar medicijnen.

Vrijwel gelijktijdig concludeerde Schellekens dat zijn nog radicalere plan om monopolisten compleet te omzeilen ook niet met open armen ontvangen werd. Schellekens en het Erasmus MC, het behandelcentrum voor patiënten met de ziekte van Pompe en de plek waar alglucosidase alfa oorspronkelijk vandaan komt, kwamen niet tot een akkoord voor het gebruik van de speciale proefmuizen waarmee de eerste preklinische proeven moesten worden gedaan met de zelfbereide stof van Schellekens. Onduidelijk is waarom de twee partijen niet tot een samenwerking kwamen. Ja, het ziekenhuis heeft een financiële relatie met fabrikant Genzyme, maar het bedrijf heeft geen zeggenschap over de speciale proefdieren van het ziekenhuis, zegt kinderarts metabole ziekten Ans van der Ploeg desgevraagd in een reactie. ‘Ik spreek voor onze clinici als ik zeg dat onze deuren altijd open staan voor een goed idee. Nog steeds.’

Voor Schellekens was het niettemin reden om het project op de lange baan te schuiven. ‘We hadden op dat moment noch de fondsen noch de tijd om met ons enzym de volledige weg naar de kliniek af te leggen, we konden niet verder zonder intieme samenwerking met een expertisecentrum.’ Er moest dus een strijdplan voor de komende jaren komen. ‘In zijn algemeenheid hebben we gemerkt dat we bij de verdere ontwikkeling van het idee niet alleen de artsen moeten overtuigen, maar ook de apotheek en de ziekenhuisdirectie. Gezamenlijk hebben zij een relatie met de industrie, die wel degelijk een probleem vormt.’

Van de barricades naar de tekentafel

Feit is dat Achmea om onduidelijke reden niet actief is doorgegaan met de bereidingslobby. Dat deed CbusineZ, een aan CZ gelieerde stichting die zorgstart-ups financiert en begeleidt, wel. Zeker, specialisten kampen met een ‘bepaalde mate van belangenverstrengeling’, erkent Joep de Groot, sinds 3 jaar de hoofdstrateeg van de bereidingslobby en bestuurder bij CbusineZ. Hij weet dit van Hollak, die als arts veel met weesgeneesmiddelenfabrikanten te maken heeft. Zij uit al jaren kritiek op hoe zij en haar vakgenoten afhankelijk zijn geraakt van onderzoeksgelden van de industrie.10 Achter de schermen lobbyt ze al langer voor wat ze een ‘farmavrij’ expertisecentrum noemt.11 Zo ook bij De Groot.

Niet geheel verassend werd Hollak in 2015 een vast gezicht in de projectgroep van De Groot, waarmee 3 jaar later het eerste dure weesmiddel, CDCA, wordt nagemaakt. Het expertisecentrum van Hollak ontvangt daar geen extra geld voor omdat in het centrum andere ziektebeelden worden onderzocht. Ze hoopt bij wijze van goede wil dat de doelmatige inzet van geneesmiddelen in de toekomst wel goed ondersteund wordt. ‘Het zou mooi zijn als zorgverzekeraars het gebruik van goedkopere alternatieven waarderen met extra financiering voor de expertisecentra’, zegt Hollak. ‘Zo kan er beter onafhankelijk onderzoek worden gedaan en profiteren patiënten van een doelmatiger gebruik van dure medicijnen.’

Voor Schellekens, een ander vast gezicht in het team, kreeg De Groot al wel de handen op elkaar bij de zorgverzekeraars. CZ, Zilveren Kruis en Menzis willen namelijk ‘proof of principle’ zien van de technologie die de professor belooft, en financieren een onderzoek waarin Schellekens moet aantonen dat hij meerdere biologicals kan namaken in het ziekenhuis. Aan welke hij werkt is geheim, maar uiteindelijk moet de studie de opmaat zijn voor de zogeheten ‘BioNespresso’, een apparaat waarmee elke apotheker ooit zijn eigen biological moet kunnen bereiden.

Obstakels

De Groot vat zijn strategie als volgt samen: ‘Gelijk hebben is iets wezenlijks anders dan gelijk krijgen.’ De bereidingspassage in de Geneesmiddelenwet stamt namelijk uit de tijd van de zogenoemde ‘small molecules’, terwijl de huidige dure middelen vrijwel uitsluitend complexe, biologische producten zijn. ‘Een betrekkelijk simpel zuur als CDCA is één ding’, zegt de Groot, ‘de bereiding van een gezuiverde monoklonale antistof iets heel anders.’

In de tussentijd moeten andere barrières voor de heropleving van de bereidend apotheker worden weggenomen. Het is op dit moment riskant om geoctrooieerde middelen magistraal te bereiden, zo constateerde de RVS al. De Geneesmiddelenwet mag dan helder zijn over de unieke positie van de apotheker, de Rijksoctrooiwet is dat niet. Fabrikanten kunnen bij de rechter claimen dat hun intellectuele eigendom wordt geschonden als een apotheker een nieuw middel namaakt. Inmiddels ligt er een wetsaanpassing van de Rijksoctrooiwet, waarin magistraal bereidende apothekers expliciet uitgezonderd worden van de rechten van een octrooihouder. Die conceptwet moet alleen nog inhoudelijk worden behandeld door beide Kamers.12

De bereidingslobby richt zich de komende jaren dan ook niet op de geoctrooieerde kroonjuwelen van de industrie. ‘Onze focus ligt op de valsspelers in het systeem’, zegt De Groot. Daarmee bedoelt hij bedrijven die oude middelen registreren en de prijs onevenredig verhogen, zoals Leadiant dat gedaan heeft met CDCA. Als een weesgeneesmiddel geregistreerd wordt, belooft het EMA immers 10 jaar lang geen ander gelijkwaardig product voor dezelfde weesziekte te registreren. Een ander doelwit zijn fabrikanten die na het verlopen van het octrooi geen prijsverlaging doorvoeren.

Hoe zal het verder gaan?

Na een lang voortraject heeft de bereidingslobby nu dus eindelijk haar eerste resultaat geboekt. Minister Bruins juicht het initatief toe.13 Aan andere kopieën van dure middelen wordt gewerkt, maar geheim is welke. Wat rest is de vraag wat er op langere termijn op het spel staat. Zo heeft Amsterdam recentelijk de toewijzing gewonnen van het uit Londen vertrekkende EMA. Het is de vraag of apothekersbereidingen van geregistreerde medicijnen niet precies dat onder luid gejuich binnengehaalde toezicht uithollen. Zelfbereidingen worden namelijk niet geregistreerd en het plan is ook nog ze te gebruiken als breekijzer in financiële conflicten met fabrikanten.

Ondanks herhaaldelijke verzoeken wil de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) geen commentaar leveren op de lobby. Zij heeft in het algemeen een voorkeur voor een geregistreerd product. De vraag is of de IGJ zo rustig kan blijven, zeker als het de bereidingslobby lukt een veel complexer medicijn na te maken. ‘Wij of de inspectie krijgen ongetwijfeld een keer een rechtszaak aan de broek’, zegt Schellekens. ‘Dat is allemaal ingecalculeerd.’

Apotheker Lebbink heeft zo’n juridische martelaarsstrijd vooralsnog niet hoeven voeren. ‘Een toezegging van een grondstofleverancier is helaas geannuleerd’, zegt hij, ‘maar ik ben in gesprek met andere leveranciers.’ Spijt dat hij in november de publiciteit zocht heeft hij niet. Het plan om Orkambi na te maken is ongewijzigd, maar het momentum was daar. Eventuele juridische procedures ziet hij met vertrouwen tegemoet; hij won jaren geleden al een vergelijkbare zaak.14 ‘Als de samenwerking met een bedrijf als Vertex niet harmonieus kan, moet je uit durven wijken naar een beproefd alternatief. Ik versta mijn vak niet als ik daar niet op wijs.’

Bij een eventuele rechtszaak tegen een van de partijen zal volgens Schellekens de fundamentele vraag moeten worden beantwoord of er industriële processen zijn gebruikt. Biologische middelen worden immers in levende cellen gekweekt en vooralsnog in fabrieken gezuiverd en gecontroleerd op stabiliteit. Schellekens denkt echter tegen die tijd te kunnen meeliften op de belofte van persoonlijk gerichte geneeskunde (‘personalised medicine’). ‘Leg jij me maar eens uit wat er zo industrieel is aan een arts die met hulp van een apotheker zijn patiënt op maat behandeld.’

Tabel

Kanshebbers voor zelfbereiding

Overzicht van dure weesgeneesmiddelen zonder – of bijna zonder –octrooibescherming die mogelijk nagemaakt kunnen worden

Lees hier het kader over 'Doorleveren':

Klik hier