De behandeling van otitis media acuta

In ons land werd tot voor enige jaren de opvatting gehuldigd dat paracentese voor otitis media acuta de behandeling bij uitstek zou zijn. In de Angelsaksische landen daarentegen werden antibiotica spoedig na 1944 ingevoerd. Het leidde aldaar tot de opvatting dat ieder geval van otitis media acuta met antibiotica behandeld diende te worden, paracentese werd daar nauwelijks of niet meer toegepast. Door welke onderzoekingen werden deze twee geheel verschillende behandelwijzen gesteund?

Paracentese of antibiotische behandeling

Het effect van antibiotica is zelden aan nader onderzoek onderworpen. Roddey et al. en Herberts et al. onderzochten het nut bij patiënten die allen paracentese kregen, waarbij de helft van hen tevens met paracentese werd behandeld.12 Zij vonden geen verschil in het ziekteverloop, behalve dat Roddey et al. meenden dat pijn in de eerste 8 uur sneller verdween na paracentese. Het betrof een klein aantal patiënten met zeer ernstige pijn en het verschil met de patiënten bij wie geen paracentese was verricht, was statistisch niet significant. Lorentzen en Haugsten vergeleken behandeling met (a) paracentese, (b) antibiotica en (c) antibiotica plus paracentese.3 De paracentesegroep had een statistisch significant slechter ziekteverloop. Dat vroeger, zeker voordat er antibiotica waren en het klinisch beeld anders was, paracentese haar nut had, moeten wij aannemen; doch een onderzoek waaruit dit blijkt is er niet.

Over het effect van antibiotica, is daarentegen wel veel onderzoek verricht. Niet, zoals men zou verwachten, in vergelijking met paracentese, maar vooral ter vergelijking van verschillende antibiotica. De waarde van deze onderzoekingen is betrekkelijk gering als ze niet dubbelblind waren opgezet. De publikaties van Nilson et al. en Howard et al. voldoen wel aan deze voorwaarde. Howard et al. vonden dat erytromycine met een sulfapreparaat iets beter werkte dan fenoxymethylpenicilline respectievelijk amoxicilline.45 Nilson et al. vonden geen verschil tussen fenoxymethylpenicilline (Penicillin V) en ampicilline. Terecht werd in het Editorial van de British Medical Journal gezegd: ‘The difficulty which has been found in distinguishing between the merits of different antibiotic treatments can perhaps be explained by the fact that most cases resolve spontaneously. Only a little chemotherapeutic help may tip the balance in the patient's favour when the outcome is otherwise doubtful, and even if the drug is not the best choice it may still serve.’6

Daarom moet men bij deze onderzoekingen ook een groep onbehandelde patiënten betrekken. Halstedt et al. en Howie en Ploussard gaven één groep patiënten weliswaar geen antibiotica maar verrichtten wel bij alle patiënten paracentese respectievelijk trommelvliespunctie.78 Het dubbelblinde onderzoek van Halstedt et al. wees uit dat als ook penicilline werd gegeven er géén verschil was met de uitsluitend met paracentese behandelde patiënten, terwijl ampicilline wel een gunstiger resultaat liet zien. Howie en Ploussard vonden dat in vergelijking met placebo's antibiotica de duur van afscheiding bekortten. Laxdal et al. hadden wel een groep patiënten bij wie antibiotica noch paracentese als therapie werden toegepast.9 Het resultaat van de behandeling beoordeelden zij aan de hand van het trommelvliesbeeld en het gehoor. Zij vonden de behandeling onvoldoende bij 38 van de onbehandelde patiënten, bij 24 van de met penicilline en bij 10 van de met ampicilline behandelde patiënten.

Uit deze onderzoekingen kan worden geconcludeerd dat een antibiotische behandeling tot een iets gunstiger verloop leidt dan het niet instellen van een behandeling. De criteria: duur van de afscheiding uit het oor en het aspect van het trommelvlies, zijn klinisch echter niet zwaarwegend. Bovendien zij opgemerkt dat het bij bovengenoemde onderzoekingen vrijwel altijd patiëntengroepen betreft die niet representatief zijn voor de huisartspraktijk: de meeste onderzoekingen werden in pediatrische klinieken verricht. Toch wordt in 1987 in een rapport van de Finse consensusconferentie over de behandeling van otitis media acuta (die werd gehouden in 1985), een antibiotische behandeling van alle patiënten met otitis media acuta aanbevolen.10

Waakzaam afwachten

De laatste jaren komt echter meer en meer de opvatting naar voren dat, zeker bij infectieziekten, eerst moet worden nagegaan of wel iedere patiënt behandeld dient te worden. Fry propageerde 30 jaar geleden reeds een terughoudend beleid ten aanzien van paracentese en antibiotica bij otitis media acuta.11 Mygind et al. concludeerden uit hun dubbelblinde onderzoek, waarin fenoxymethylpenicilline werd vergeleken met een placebo, dat een houding van ‘masterly inactivity’ verantwoord is als voldoende analgetica worden gegeven en goede observatie plaatsvindt.12 Ook ons onderzoek toonde aan dat een groot deel van de niet met antibiotica of paracentese behandelde patiënten goed herstelde.13 Dit werd bevestigd in het vervolgonderzoek van 17 maanden in een regio van ongeveer 150.000 mensen.14 Bij meer dan 90 van de kinderen van 2 tot 12 jaar met otitis media acuta was (a) goede symptomatische behandeling mogelijk; vond (b) een voorspoedig spontaan herstel plaats en was (c) het aantal complicaties uiterst gering.

Behandeling van de symptomen

De pijn is bij de meeste kinderen goed te behandelen met analgetica.13 Paracetamol of acetylsalicylzuur is meestal toereikend, zo niet, dan kan men diclofenac (Voltare) geven. Pijnstillende oordruppels (bijvoorbeeld Otalgan: per ml 6,3 mg lidocaïne en 1,253 g glycerol) komen ook in aanmerking. Dat paracentese een snellere verlichting van de pijn zou geven dan analgetica is aangetoond noch uitgesloten. Het eventuele voordeel (het sneller pijnloos zijn) vervalt evenwel als patiënt niet direct geholpen wordt; bovendien moet het opwegen tegen de nadelen van de ingreep. Resteert de mogelijkheid dat bij hevige pijn paracentese het doeltreffendst is, maar ook dit is aangetoond noch weerlegd. Het Finse rapport adviseert paracentese als er ernstige pijn bestaat bij een immobiel trommelvlies.

Bekorting van de ziekteduur

Om te beoordelen bij welke patiënten al dan niet een voorspoedig spontaan herstel is te verwachten, is het essentieel dat men beschikt over criteria ter beoordeling van de ernst van de situatie. Door Feenstra is in dit tijdschrift geopperd dat het trommelvliesbeeld een belangrijke graadmeter is.15 Er is echter nog geen onderzoek waaruit blijkt dat aan de hand van het trommelvliesbeeld het klinische beloop kan worden voorspeld. Op grond van de duur van de klacht en het algemeen klinisch beeld is blijkens ons onderzoek wel onderscheid te maken, nl. in twee groepen patiënten:14

– Groep 1, patiënten die enkele dagen algemeen ziek blijven en hoge temperatuur en (of) veel pijn houden. Bij deze patiënten met een ernstiger beloop van de otitis is de meest voorkomende verwekker een pneumokok of een hemolytische streptokok; Haemophilus influenzae komt bij hen daarentegen zelden voor. Een hemolytische streptokok uit groep A veroorzaakt een ernstig verlopende en H. influenzae leidt tot een mild verlopende otitis media acuta.16 Bij de behandeling kan men met een penicillinepreparaat volstaan; amoxicilline blijkt goed te voldoen. Indien de klachten desondanks niet verminderen dient een kweek afgenomen te worden (eventueel door punctie of na paracentese) en moet op geleide daarvan de antibiotische therapie aangepast worden.

– Groep 2, patiënten met een lokaal ernstiger klinisch beeld die niet ziek zijn, maar na twee weken nog een loopoor hebben. Ook bij hen blijkt amoxicilline goed te voldoen.14

Vóórkomen van complicaties

Tot de complicaties moeten worden gerekend: recidiverende otitis media, overgang in otitis media serosa of otitis media chronica, mastoiditis en meningitis. Het Bezold-abces, trombose van de sinus sigmoideus en (of) transversus17 en ontsteking van de rotsbeenpunt (het syndroom van Gradenigo) zijn complicaties van mastoiditis en komen zeer zelden voor. Zowel recidiverende otitis als de overgang van otitis media acuta in otitis media met effusie of otitis media chronica zijn complicaties waarvan niet aangetoond is of de oorzaak gelegen is in de behandelwijze van de oorspronkelijke otitis media acuta. Weliswaar is beweerd dat met antibiotica behandelde patiënten vaker een recidief krijgen,18 maar dit is nooit bewezen.

Mastoiditis kwam vóór 1946 nog zeer vaak voor, namelijk bij 10 tot 24 van de door de KNO-arts geziene patiënten met otitis media acuta. Rudberg vermeldt nog een percentage van 17.19 De laatste decennia is er een drastische daling opgetreden, namelijk tot 2 à 0,04. In de Angelsaksische literatuur wordt deze daling nog steeds toegeschreven aan de antibiotische behandeling. In Nederland daarentegen is deze daling altijd gezien als een gevolg van het goede beleid bij de behandeling van acute otitis: paracentese en pas daarna zo nodig antibiotica. Maar ook zonder deze therapieën bleek de daling op te treden.141820-22 Het klinische beeld van deze infectieziekte is dus milder geworden onafhankelijk van de therapie. Niettemin is het waarschijnlijk dat antibiotica ook bijdragen aan een vermindering van het aantal gevallen van mastoiditis. Het is immers te verwachten dat bij de bij groep 1 genoemde ernstiger vorm van otitis media acuta de potentiële gevallen van mastoiditis gezocht moeten worden. De behandeling van deze patiënten met antibiotica kan men dus tevens beschouwen als preventie van mastoiditis.

Patiënten met meningitis worden vrijwel nooit primair naar de KNO-arts verwezen, maar direct naar de kinderarts of de neuroloog. De frequentie waarmee meningitis optreedt in aansluiting aan of tegelijk met een otitis media acuta is in vergelijking met het totaal aantal acute otitiden gering. Omdat een meningitis goed herkenbaar en goed te behandelen is en bovendien zelden voorkomt, is het niet zinvol om ter voorkoming van meningitiden alle patiënten met een otitis media acuta met antibiotica te behandelen.

Zuigelingen en eenjarige kinderen vormen een aparte groep. De diagnose wordt bemoeilijkt doordat de klachten anders geuit worden, de trommelvliesbeelden moeilijk te beoordelen zijn, de pathogenese anders is (o.a. door andere anatomie van tuba en rhinopharynx, en immuniteit) en de aandoening vaak onmogelijk van otitis media serosa kan worden onderscheiden. Paracentese wordt bij deze kinderen veelal gehanteerd als ‘proefparacentese’ ter verifiëring van de diagnose. Vaak worden antibiotica toegediend. Het is opvallend dat bij deze leeftijdsgroep geen enkel onderzoek is gedaan naar de juiste therapie.

Adviezen

Na het ontstaan van een otitis media acuta wordt enkele dagen afgewacht; alleen analgetica (paracetamol, acetylsalicylzuur of diclofenac) en neusdruppels (xylometazoline 0,5 mgml) worden voorgeschreven, géén antibiotica. Treedt er na 3 dagen geen verbetering op, dan worden antibiotica voorgeschreven. Dat hierbij de tijdslimiet van 3 dagen wordt aangenomen, moet worden gezien in relatie met het algemene klinische beeld. Is de patiënt ernstig ziek, dan zal men slechts 2 dagen afwachten. Is de patiënt daarentegen na 3 dagen niet hersteld, maar ook niet ernstig ziek, dan kan men nog een dag langer wachten. De controle van deze patiënten gedurende de eerste dagen zal door de ouders geschieden, maar indien dit onverantwoord is, dient de huisarts dit te doen. Patiënten bij wie het klinische beeld weliswaar verbetert, maar bij wie een loopoor blijft bestaan, krijgen na 14 dagen antibiotica voorgeschreven.

Bij besproken twee groepen patiënten bij wie een antibioticum geïndiceerd is (nog geen 10 van alle patiënten met een acute otitis media) en bij wie – zowel in groep 1 als in groep 2 – de pneumokokken en streptokokken meestal de oorzaak blijken te zijn, zal de eerste keus een penicillinepreparaat zijn. Bluestone adviseerde ampicilline per os.23 Amoxicilline wordt echter vollediger geresorbeerd en beter verdragen en verdient daarom de voorkeur. Indien de patiënt allergisch is voor penicilline, is erytromycine een passend alternatief. Mocht deze behandeling onvoldoende zijn, dan kan op een ander antibioticum worden overgestapt op geleide van kweek van middenoorvocht. De toedieningsduur van een week voldoet goed. Of met een kortere periode volstaan kan worden, dient nader onderzocht te worden.

Het is niet raadzaam om bij de patiënten van groep 1 met een ernstig verloop gedurende de eerste dagen uitsluitend paracentese te verrichten. Het is gebleken dat dit tot een statistisch significant slechter beloop leidt dan wanneer (ook) antibiotica gegeven worden.14 Wel kan men bij deze patiënten paracentese overwegen als de pijn zeer hevig is en onvoldoende vermindert na gebruik van analgetica en (of) antibiotica. Ook zal paracentese haar plaats behouden bij patiënten met een immunodeficiëntie, om tevens direct een kweek af te nemen. Als routinebehandeling van otitis media acuta heeft paracentese echter afgedaan.