De behandeling van otitis media acuta

Utrecht, april 1989,

De discussie die met name Van Buchem in ons land heeft opgeroepen rond de behandeling van acute otitis media is intrigerend (1989;290-2). Van Buchem verdient voor zijn werk alle waardering, doch wat opvalt is dat ook nu weer getracht wordt gespecificeerde behandelingsregels op te stellen. Dit nu is mijns inziens een doodlopende weg, omdat ‘de’ behandeling van otitis media niet bestaat als gevolg van het feit dat ‘de’ acute otitis media niet bestaat. Acute otitis media en de behandeling daarvan is een multidimensioneel probleem:

1. Er bestaan principieel evenveel vormen van otitis media als er gevallen zijn. Een zeer groot aantal algemene lokale gegevens speelt een rol: algemene toestand, leeftijd, voorgeschiedenis, ziektebeeld op dat moment, aanwezigheid van andere ziekten, oorpijn, trommelvliesbeeld, duur van de otitis, voorboden van complicaties en nog vele andere.

2. Er zijn ten minste vijf therapeutische mogelijkheden: afwachten, analgetica, neusdruppels, antibiotica en paracentese. Wellicht dienen hieraan nog toegevoegd te worden: oordruppels en het plaatsen van een trommelvliesbuisje.

3. Iedere therapeutische mogelijkheid heeft zijn eigen voordelen en nadelen:

– Afwachten kan zeer goed zijn, doch eist extra controle.

– Analgetica hebben waarschijnlijk alleen symptomatisch effect.

– Neusdruppels hebben waarschijnlijk geen effect op de oorontsteking zelf.

– Antibiotica doen de ziekteverschijnselen afnemen, verminderen de ziekteduur en de kans op complicaties; daarentegen is de recidiefkans en de kans op middenoorbeschadiging wellicht groter, vooral wanneer zij pas na enige dagen worden toegediend.

– Paracentese is een ingreep met de daaraan verbonden bezwaren, doch heeft als voordeel het onmiddellijk verdwijnen van de pijn, de geringere kans op blijvende trommelvliesperforatie in vergelijking met de zg. spontane doorbraak en mogelijk een geringere kans op verlittekening in het middenoor.

4. Het doel van de behandeling is veelvoudig: complicaties voorkomen, functiebehoud, recidiefkans beperken en duur en ernst van het ziekzijn verminderen (waarschijnlijk in deze volgorde).

Dat het mogelijk zou zijn bij een dergelijke variëteit in het ziektebeeld en een zo groot aantal behandelingsmodaliteiten met elk hun voor- en nadelen, gespecificeerde therapeutische richtlijnen te geven lijkt illusoir. Met het nieuwe advies van Van Buchem om enkele dagen af te wachten, alleen analgetica en neusdruppels te geven en na drie dagen antibiotica voor te schrijven indien geen verbetering optreedt, zullen weinigen vooruit kunnen, vrees ik. Ook Van Buchem zelf dunkt mij niet, want in zijn volgende zin zegt hij reeds, dat indien ‘de patiënt ernstig ziek is men slechts twee dagen zal afwachten’. Vermoedelijk speelt daarbij reeds in zijn achterhoofd, dat men bij een dergelijk kind na twee dagen feitelijk al te laat komt met de juiste therapie.

Mijn voorstel is dan ook dat wij bij acute otitis media afzien van regels voor de behandeling doch ons beleid op grond van de bestaande kennis per geval bepalen.

Tilburg, mei 1989,

In de reactie van Huizing vind ik geen onderbouwd inhoudelijk commentaar op mijn advies, wel op de bruikbaarheid ervan. Hierover kan mijns inziens alleen geoordeeld worden indien men grote ervaring heeft met de behandeling van otitis media acuta of veel contacten heeft met huisartsen.

Huizing is tegen behandelingsregels. Hij noemt een groot aantal factoren die men bij de behandeling van de otitis media acuta moet overwegen alvorens te beslissen. Theoretische overwegingen, onmisbaar voor werkhypothesen (ook bij otitis media acuta), hebben bij diagnostisch en therapeutisch handelen echter hun bezwaren. Allereerst omdat ze onbewezen zijn, laat staan dat er een waarde bij afweging aangegeven kan worden. Bovendien, de theorie kan geruisloos ‘wet’ worden: denk bijvoorbeeld aan paracentese enkele jaren terug en zie bijvoorbeeld de bewering in de reactie van Huizing dat een perforatie beter geneest na paracentese dan bij een zogenaamde ‘spontane doorbraak’ (een onuitroeibaar Nederlands vooroordeel).

Helaas moeten we nog regelmatig de theorie als hulpmiddel gebruiken, maar waar mogelijk dient ons diagnostisch en therapeutisch handelen gebaseerd te zijn op wetenschappelijk verantwoord patiëntgebonden onderzoek. Dat is wat ik heb beoogd. Dat is ook wat de laatste jaren sterk wordt gestimuleerd door de ontwikkelingen in de epidemiologie, de consensusvorming (CBO), het standaardenbeleid (NHG) en onlangs nog onder de aandacht werd gebracht door Lockefeer waar hij meldt dat een Adviesgroep Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (SGO) is ingesteld omdat door de Raad van Advies voor het Wetenschappelijk Beleid het patiëntgebonden onderzoek in Nederland als zwak werd gekwalificeerd.1 Heeft Huizing zijn bedenkingen tegen deze ontwikkelingen, dan moet hij daar argumenten voor aanvoeren.

Of is hij uitsluitend bij otitis media acuta tegen een behandelingsregel? Wil hij beweren dat otitis media acuta een dusdanig complexe aandoening is, dat ze zich onderscheidt van andere aandoeningen waar wel behandelingsadviezen over opgesteld kunnen worden, terwijl tot voor kort decennia lang in alle Nederlandse KNO-klinieken als vaste regel gold dat bij iedere otitis media acuta paracentese verricht moest worden!