Conversiestoornis

‘Poor hysterics. First they were treated as victims of sexual trouble, then of moral perversity and mediocrity, then of imagination.’

William James (1842-1910)

In de 5e editie van de ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM-V) die volgend jaar uitkomt, wordt de definitie van conversiestoornis waarschijnlijk gewijzigd. In de literatuur is hierover een discussie op gang gekomen.1 De achtergrond van deze discussie is niet alleen van belang voor psychiaters, maar ook voor bedrijfsartsen, dermatologen, gynaecologen, huisartsen, internisten, kno-artsen, neurologen, oogartsen, urologen en verzekeringsartsen. In tabel 1 is de definitie van conversiestoornis volgens de huidige DSM-IV-TR beschreven.2 In het kort komt het erop neer dat deze patiënten neurologische symptomen hebben zonder een aantoonbare verklaring.

Conversiestoornis of een andere term?

In tabel 2 worden andere termen voor conversiestoornis genoemd. De term ‘conversie’ – sinds 1935 gebruikt, maar nooit algemeen geaccepteerd – is afkomstig uit de psychodynamische theorie van Freud en betekent het omzetten (converteren) van een intrapsychisch conflict in lichamelijke verschijnselen. Door deze omzetting neemt de spanning bij de patiënt af.3

Een bezwaar van de psychodynamische verklaring is dat nadruk gelegd wordt op psychologische oorzaken van conversiestoornis en minder op neurologische. Dezelfde nadruk op psychologische oorzaken zien we bij de term ‘psychogene symptomen’. Deze term betekent dat lichamelijke verschijnselen voortkomen uit de psyche en niet uit de hersenen. Het probleem met termen als ‘conversie’ en ‘psychogeen’ wordt niet opgelost door ze te vervangen door ‘medisch onverklaarde lichamelijke symptomen’ (‘medically unexplained physical symptoms’), want bij allerlei ziekten komen symptomen voor die medisch onverklaard zijn. ‘Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten’ (SOLK) is een term die buiten Nederland niet wordt gebruikt.

‘Niet-organische symptomen’ is een term die eveneens suggereert dat de symptomen niet uit de hersenen maar uit iets anders voortkomen, iets wat blijkbaar niet-organisch is. Het woord ‘niet’ in een diagnose is niet goed uit te leggen: wat te denken van bijvoorbeeld ‘niet-epileptische aanvallen’?

Hysterie is de oudste term, die al door Hippocrates werd gebruikt. De symptomen zouden ontstaan door het bewegen van de baarmoeder door het lichaam, een hypothese die aanhangers had tot in het begin van de 20e eeuw. De term ‘hysterie’ werd steeds vaker ook in beledigende zin gebruikt en is daarom verdwenen. Janet, een leerling van de neuroloog Charcot, gebruikte de term ‘dissociatie’ voor de symptomen van hysterie, omdat het zou gaan om het ontkoppelen van het bewustzijn van andere hersenfuncties en dus ook van lichamelijke functies.4 Deze term heeft nog steeds veel aanhangers en vindt steun bij onderzoek met functionele MRI van de hersenen.5

De term ‘functionele symptomen’ wordt tegenwoordig veel door Britse neurologen gebruikt. Deze oude term benadrukt dat het gaat om een functiestoornis, niet om een structurele afwijking. Deze term sluit ook goed aan bij de termen voor stoornissen in andere specialismen, zoals ‘functionele maag-darmstoornissen’ in de gastro-enterologie, ‘functionele dysfonie’ in de keel-neus-oorheelkunde en ‘functionele blindheid’ in de oogheelkunde. Voor de DSM-V lijkt de keuze te gaan tussen ‘psychogeen’, ‘dissociatie’ of ‘functioneel’; wij hebben een sterke voorkeur voor de laatste 2, omdat de term ‘psychogeen’ verwarrend is en patiënten deze term vaak als een synoniem voor aanstellerij beschouwen.

Psychische factoren

Zijn psychische factoren vereist voor de diagnose ‘conversiestoornis’? Deze eis heeft in de loop van de tijd tot veel discussies geleid tussen psychiaters en neurologen. Als neurologen de diagnose ‘conversiestoornis’ meenden te kunnen stellen, werd dit vaak verhinderd door psychiaters die geen psychische factoren vonden die vooraf gingen aan de symptomen. Fysieke factoren als een ongeval, operatie of een infectieziekte bleken evenzeer als uitlokkende factor voor te komen. In een grote patiëntenserie was dit bij 37% van de patiënten het geval.6 Bovendien, als in de voorgeschiedenis bijvoorbeeld seksueel misbruik voorkomt, in hoeverre verklaart dit dan de symptomen die later ontstaan? Duidelijk is dat conversie voorkomt zonder dat psychische factoren aan de symptomen zijn voorafgegaan. Daarom zou de eis dat voor de diagnose ‘conversiestoornis’ psychische factoren aanwezig moeten zijn, beter kunnen vervallen.

Simulatie

Om de diagnose ‘conversiestoornis’ te kunnen stellen moet simulatie worden uitgesloten. Bij simulatie worden de symptomen bewust ‘geproduceerd’; dat is niet het geval bij conversie. Het was de verdienste van Freud te wijzen op het onbewust ontstaan van conversie. Hij raakte daarvan overtuigd door het ontbreken van enige reactie op pijnlijke prikkels bij een patiënte met eenzijdige gevoelloosheid. Hij kon zich niet voorstellen dat iemand zo iets kon voorwenden.

Recent is een model voor het ontstaan van conversie voorgesteld.7 Uitlokkende factoren van allerlei aard, ook fysieke, kunnen symptomen van conversie doen ontstaan bij mensen die daarvoor gepredisponeerd zijn. Hierbij spelen verwachtingen over informatie die in het zenuwstelsel binnenkomt en de aandacht en de aard van deze informatie een rol. De integratie van informatie en verwachtingen gebeurt onbewust, op subcorticaal niveau. Met functionele MRI-technieken wordt enige steun voor dit model gevonden.

Ondanks de publicaties van Charcot, Freud en Janet werd conversie nog lange tijd als simulatie beschouwd. Veel Britse neurologen bleken volgens een recent onderzoek nog steeds te menen dat conversie eigenlijk simulatie is.8 Onderzoeken van de hersenen met functionele MRI laten bij patiënten die simuleren een ander patroon zien dan bij patiënten met een conversiestoornis. Deze waarnemingen kunnen echter nog niet in de diagnostiek worden gebruikt.

Hoewel volgens de DSM-criteria simulatie moet worden uitgesloten voordat de diagnose ‘conversiestoornis’ kan worden gesteld, is nooit duidelijk geworden hoe dat zou moeten gebeuren. Inconsistenties in de anamnese zouden passen bij simulatie, maar worden ook met enige regelmaat waargenomen bij patiënten die duidelijk niet simuleren. Ziektewinst zou een kenmerk van simulatie zijn, maar komt ook voor bij patiënten met aantoonbare afwijkingen op scans; op het probleem hoe ziektewinst is te definiëren gaan wij hier maar niet verder in. Loopstoornissen die minder ernstig lijken als patiënten niet in de gaten hebben dat zij worden geobserveerd, komen niet alleen voor bij simulanten, maar ook bij patiënten met de ziekte van Parkinson of multiple sclerose.

Vóór simulatie zou pleiten dat het aanvullend onderzoek geen afwijkingen laat zien. Bij patiënten met migraine die een voorbijgaande parese hebben, laat aanvullend onderzoek echter ook geen afwijkingen zien, en toch twijfelt niemand aan de ‘echtheid’ van deze paresen.

Waarschijnlijk komt simulatie in de spreekkamer van artsen veel minder vaak voor dan conversie. In het dagelijks leven ligt dat anders; denk aan de voetballer die omvalt in het strafschopgebied en minutenlang blijft liggen na een wel zeer licht duwtje van een tegenstander. De context waarin de symptomen voorkomen blijkt belangrijk te zijn bij het onderscheid tussen conversie en simulatie: niemand zal bij die voetballer de diagnose ‘conversiestoornis’ overwegen.

Conversiestoornis: een psychiatrische diagnose?

Psychiaters kunnen de diagnose ‘conversiestoornis’ niet stellen zonder een beroep te doen op de vaardigheden van andere clinici als neurologen (bij motorische en sensorische stoornissen), kno-artsen (bij dysfonie) of oogartsen (bij functionele blindheid). Patiënten met een conversiestoornis verzetten zich vaak tegen een psychologische verklaring voor hun klachten; een psychiater zou dat kunnen duiden. Ook hebben deze patiënten vaker dan andere patiënten een voorgeschiedenis met symptomen waarvoor geen verklaring werd gevonden. Deze waarnemingen helpen psychiaters echter niet de diagnose ‘conversiestoornis’ te stellen.

‘La belle indifference’, het ontbreken van tekenen van verontrusting bij de patiënt als de symptomen optreden, is lange tijd beschouwd als een belangrijke steun voor de diagnose ‘conversiestoornis’, maar blijkt ook voor te komen bij neurologische ziekten.9 Bij paniekstoornissen hebben psychiaters ook vaak andere clinici nodig, omdat andere diagnosen moet worden uitgesloten. Bij conversie komt daar nog bij dat waarnemingen van andere clinici bij het neurologisch, keel-neus-oorheelkundig of oogheelkundig onderzoek deze diagnose kunnen steunen (tabel 3).

Het voorgaande leidt tot de vraag of de diagnose ‘conversiestoornis’ wel thuishoort in een handleiding voor mentale stoornissen. Deze diagnose is duidelijk niet primair een psychiatrische diagnose. Wat is er tegen om het stellen van de diagnose over te laten aan specialisten die de symptomen van de patiënt het best kunnen beoordelen? Als het gaat om neurologische symptomen zijn dat neurologen, bij dysfonie kno-artsen en bij blindheid oogartsen. Onze ervaring is dat huisartsen zich meestal onzeker voelen bij het overwegen van de diagnose ‘conversiestoornis’. Daarom prefereren wij verwijzing naar de genoemde specialisten met de vraag of de diagnose juist is. Bij andere medisch onverklaarde lichamelijke symptomen dan neurologische kan het mogelijk zijn dat huisartsen de diagnose stellen. Zo is het chronische-vermoeidheidssyndroom een diagnose die volgens de recente CBO-richtlijn door alle artsen kan worden gesteld.

Gevolgen voor de praktijk

Als het niet meer nodig is de ‘psychogenese’ van conversiestoornis bij de diagnose te betrekken, kan deze diagnose zonder psychiaters worden gesteld. Dat lost veel problemen op, omdat patiënten vragen van de arts over psychische zaken, zeker kort na het ontstaan van de symptomen, vaak niet accepteren. Zij ervaren lichamelijke symptomen en vinden vragen over stress, gebeurtenissen in het verleden en over hoe het thuis gaat, irrelevant. Door die vragen krijgen zij zelfs het gevoel niet serieus te worden genomen.

Verwijzing naar een psychiater kan nodig zijn als een depressie of een angststoornis wordt vermoed. Deze verwijzing kan dan met een gerichte vraag gebeuren, wat voor patiënten beter geaccepteerd wordt dan de mededeling ‘U moet maar eens met een psychiater gaan praten’. Ook kan psychotherapie nodig blijken als verbetering stagneert. Bij de cognitieve gedragstherapie, de succesvolste vorm van psychotherapie bij medisch onverklaarde lichamelijke symptomen, gaat het om de cognities over de klachten, de emoties bij de klachten en het gedrag door de klachten. Bij verwijzing moet wel worden nagegaan of de therapeut ervaring heeft met deze therapie bij deze groep patiënten.