Dames en Heren,
Bij palliatieve zorg wordt gestreefd naar een optimale behandeling van symptomen van niet meer te cureren ziekten, met als doel de patiënten een zo goed mogelijke kwaliteit van leven te bieden. Frequent optredende problemen in deze fase welke medicamenteuze behandeling vergen, zijn pijn, dyspneu, misselijkheid, angst en delirium. De manier waarop het medicament wordt toegediend, wordt onder andere bepaald door het ziektebeloop en de daarmee samenhangende noodzaak van snelle dosisaanpassing. Andere factoren die hierbij een rol spelen, zijn de farmacokinetische eigenschappen van het toe te dienen medicament, de belasting voor de patiënt en de technische mogelijkheden die de verblijfplaats van de patiënt (ziekenhuis, verpleeghuis, thuis) te bieden heeft.
Veelal zal orale toediening van medicijnen de eerste keus zijn. Bij pijnbestrijding heeft soms de transdermale toediening van fentanyl de voorkeur. Omdat het hierbij gaat om een geleidelijke afgifte van een lipofiel medicament is deze methode echter niet geschikt…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Purmerend, november 2002,
Het heldere pleidooi voor de toepassing van continue subcutane infusie in de palliatieve zorg van Van Marum et al. (2002:2221-4) behoeft op een enkel punt enige aanvulling. De auteurs geven terecht aan dat de hoeveelheid onderzoek die gedaan is naar het combineren van meerdere geneesmiddelen in spuiten of medicatiecassettes voor continue subcutane toediening gering is. Terughoudendheid is daarom ook volgens ons geboden.
Een andere reden om terughoudend te zijn met het combineren van geneesmiddelen bij deze vorm van therapie laten de auteurs echter onbelicht. Wij krijgen in de praktijk vaak verzoeken om medicatiecassettes met morfine en midazolam te bereiden. Het gaat dan vaak om terminale patiënten met een snel progressieve morfinebehoefte. Groot nadeel van een dergelijke vaste combinatie is dat het doseren van de morfine op basis van voldoende pijnstilling kan leiden tot een ongewenste overdosering van het tweede middel. Een benzodiazepineoverdosering is dan zeker niet denkbeeldig. Wij adviseren dan ook om een dergelijke vaste combinatie slechts toe te passen wanneer de dagbehoefte aan de betreffende middelen binnen vrij scherpe grenzen bekend en stabiel is. Bij een snelle dosisescalatie van morfine is het aan te bevelen sedatie en anxiolyse op een andere manier te bewerkstelligen.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, november 2002,
In de klinische les van Van Marum et al. (2002:2221-4) wordt geen melding gemaakt van de mogelijkheid om ook vocht via de subcutane route toe te dienen (hypodermoclyse). Ondanks periodieke pogingen in de literatuur1-3 om de aandacht voor deze techniek nieuw leven in te blazen is de methode onder de meeste recent opgeleide artsen onbekend. Onterecht, want men kan via de subcutane route relatief eenvoudig tot 3 l vocht per 24 uur geven (1,5 l per toedieningsplaats) zonder tekenen van subcutane vochtophoping. Voor deze techniek komen de rug, de buik, de dijen en de fossa infraclavicularis in aanmerking. Er kunnen zowel elektrolyt- als glucoseoplossingen worden toegediend. Kaliumchloridetoevoeging tot 40 mmol/l geeft geen complicaties. Toevoeging van hyaluronidase aan de infusievloeistof ter preventie van lokale subcutane vochtophoping is vrijwel nooit nodig. De techniek is natuurlijk uitermate geschikt voor palliatieve (thuis)zorg, maar kan ook in het ziekenhuis uitkomst bieden bij patiënten bij wie een intraveneuze toegang moeilijk te bewerkstelligen is. Mijn persoonlijke ervaringen met hypodermoclyse zijn goed.
Gluck SM. Hypodermoclysis revisited. JAMA 1982;248:1310-1.
Lipschitz S, Campbell AJ, Roberts MS, Wanwimolruk S, McQueen EG, McQueen M, et al. Subcutaneous fluid administration in elderly subjects: validation of an under-used technique. J Am Geriatr Soc 1991;39:6-9.
Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: an alternative infusion technique. Am Fam Physician 2001;64:1575-8.
(Geen onderwerp)
's-Hertogenbosch, december 2002,
De ziekenhuisapothekers Keijer en De Jong wijzen terecht op de problemen welke kunnen ontstaan bij het combineren van meerdere medicamenten in een spuit. Wij onderschrijven hun stelling dat er gekozen moet worden voor separate toediening van medicamenten indien verwacht mag worden dat snelle dosisescalatie noodzakelijk zal zijn. Dit gaat echter gepaard met minder bewegingsvrijheid voor de patiënt. Voor de mobiele extramurale patiënten die gebruikmaken van een draagbare infuuspomp blijft het combineren van medicamenten in een spuit een methode die voorkomt dat de bewegingsvrijheid aanzienlijk wordt beperkt. Eventueel kan gebruik worden gemaakt van kortere intervallen tussen de spuitwisselingen, zodat de benodigde dosisaanpassingen sneller verwerkt kunnen worden.
Smulders vraagt terecht aandacht voor het gebruik van de hypodermoclyse. Ook deze techniek verdient een sterkere positie dan ze nu gewoonlijk heeft. Het gebruik ervan is echter niet specifiek voor de palliatieve fase; daarom hebben wij deze techniek niet besproken in ons artikel. Juist in de palliatieve fase wordt frequent afgezien van rehydratie door middel van intraveneuze of subcutane infusie omdat hiermee deze fase nodeloos kan worden verlengd. De techniek kan echter beschouwd worden als goed bruikbaar binnen met name de ouderengeneeskunde.1 In de verpleeghuisartsenopleiding wordt het gebruik van de hypodermoclyse als middel van rehydratie dan ook gezien als een vaardigheid welke de assistent-geneeskundigen in opleiding dienen te beheersen.
Rochon PA, Gill SS, Litner J, Fischbach M, Goodison AJ, Gordon M. A systematic review of the evidence for hypodermoclysis to treat dehydration in older people. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1997;52:M169-76.