De technische vooruitgang in het genetisch onderzoek gaat zo snel dat het belangrijk is om nu stil te staat bij de nieuwe uitdagingen die deze techniek met zich meebrengt. Uitdagingen voor de patiëntenzorg, maar ook de uitdaging om de juridische en ethische kwesties die hieraan verbonden zijn, op te lossen. De laatste keer dat hier aandacht voor is geweest in het NTvG was 3 jaar geleden.1 Nu geven Ploem en collega’s elders in dit tijdschrift een overzicht van de consequenties voor patiënt en arts wanneer ‘next-generation sequencing’ (NGS) – waarbij in één keer de sequentie van het gehele genoom of exoom wordt vastgelegd – ingeburgerd raakt in de klinische praktijk.2
In dit artikel willen wij aan de hand van 3 aspecten laten zien dat het zonder duidelijke afspraken nog te vroeg is om deze techniek nu al in te voeren in de praktijk.
Niet willen weten
Ploem en…
Artikelinformatie
Next-generation sequencing (auteurs)
Wij danken Westerink en Spiering voor hun commentaar, waarvan de strekking spoort met die van ons artikel. De stelling dat ‘(…) het nog te vroeg is om deze techniek nu al in te voeren in de praktijk’ behoeft echter wel nuancering. Er bestaat een groot verschil tussen het verrichten van NGS gevolgd door een ‘targeted’ analyse, en NGS gevolgd door een brede analyse waarbij ook naar genetische varianten wordt gekeken waarvan de klinische betekenis nog onduidelijk is. De eerste benadering leidt in vergelijking met de huidige moleculair genetische diagnostiek niet tot belangrijke nieuwe uitdagingen. Het verschil bestaat voornamelijk in het aantal genen dat in één keer nagekeken wordt in plaats van één voor één zoals altijd gebeurde. Deze benadering werkt kostenbesparend, de Nederlandse praktijk is er klaar voor en dat blijkt gezien het grote aantal analyses dat op deze wijze inmiddels verricht wordt door de Nederlandse genetische centra, zonder dat dit tot een noemenswaardig probleem leidt. Ethisch en juridisch valt dit ook goed in te passen in bestaande kaders van informed consent en privacybescherming. Dit kan (en wordt) dus al wel ingevoerd in de praktijk, en daar kan geen groot bezwaar tegen gemaakt worden.
Het wordt anders wanneer, bijvoorbeeld ter opheldering van onbegrepen complexe aandoeningen, NGS wordt ingezet voor ongerichte analyses die kunnen leiden tot nevenbevindingen en andere lastig te hanteren uitkomsten die niets te maken hebben met de oorspronkelijke hulpvraag. Met Westerink en Spiering, en met de European Society of Human Genetics zijn wij van mening dat de introductie van deze toepassing vraagt om nadere, op richtlijnontwikkeling gerichte, multidisciplinaire reflectie. Met ons artikel hebben wij daaraan een bijdrage willen leveren vanuit ethisch en juridisch perspectief. Ten slotte wijzen wij er nog op dat de ontwikkelingen op het gebied van NGS mede aanleiding waren voor de instelling van een commissie Nevenbevindingen bij de Gezondheidsraad; het advies van die commissie wordt dit voorjaar verwacht.
Corrette Ploem, Wybo Dondorp, Guido de Wert en Raoul Hennekam
Diagnostische NGS in de klinische praktijk
In zowel het artikel van Westerinken et al. als Ploem et al., wordt de consequenties voor patiënt en arts wat betreft de implementatie van Next Generation Sequencing (NGS) in de diagnostiek besproken.
Het communiceren van risico’s met patiënten, onzekerheden en toevalsbevindingen is het dagelijks werk van klinisch genetici. De kans op toevalsbevindingen bij genetisch onderzoek heeft sinds de invoering van het routine chromosomenonderzoek al bestaan. Sinds de introductie van hoge resolutie chromosomale array technieken heeft deze beroepsgroep jarenlang ervaring met het omgaan met ‘ongerichte analyses ter opheldering van onbegrepen complexe aandoeningen, nevenbevindingen en andere lastig te hanteren uitkomsten’.
De praktijk heeft deze discussie inmiddels ingehaald. Op de afdeling Genetica in het Radboudumc in Nijmegen is de succesvolle introductie van NGS/WES (whole exome sequencing) voor de diagnostiek van een groot aantal aandoeningen al sinds 2012 een feit.
Ook in de andere klinisch genetisch centra van Nederland wordt dit diagnostisch onderzoek zorgvuldig aangeboden.
Bij de introductie van de NGS is een goed lopend protocol ontwikkeld samen met de medisch ethische commissie. Vastgelegd is dat in geval van een toevalsbevinding een onafhankelijke commissie waarin een jurist, ethicus, laboratorium specialist (moleculair bioloog/geneticus), clinicus en klinisch geneticus (medisch specialist) deze eerst bespreken. Daarna zal een relevante toevalsbevinding met de aanvrager en met de patiënt gecommuniceerd worden.
Deze implementatie wordt voortdurend geëvalueerd met diverse lopende onderzoeken. Het patiëntenperspectief wordt de komende tijd met wetenschappelijke onderzoeken getoetst.
Vanwege de toevalsbevindingen wordt de patiënt uitgebreid voorgelicht door de klinisch geneticus over de verschillende aspecten en mogelijke uitkomsten die de NGS kan inhouden. Daarbij wordt dit vastgelegd in een consentformulier.
Essentieel voor de het interpreteren van de complexe bevindingen van de NGS is de samenwerking tussen de klinisch geneticus en moleculair geneticus. De diagnostische NGS dan ook uitsluitend door, en in samenwerking met een klinisch geneticus aangevraagd worden.
Concluderend, de geschetste issues van niet willen weten, moeilijk te interpreteren uitslagen en nevenbevindingen vragen een zorgvuldige benadering. Deze discussie is echter niet nieuw en wordt al jaren lang gevoerd sinds de introductie van hoge resolutie arrays.
Hoewel in de reactie van Ploem de genetische centra worden genoemd, willen wij benadrukken dat de counselingissues bij uitstek de rol en expertise zijn van de klinisch geneticus, de medisch specialist die wordt opgeleid om met complexe genetische vragen om te gaan. De Vereniging Klinische Genetica Nederland (VKGN) is zich volledig bewust van alle issues die ter discussie worden gesteld.
Tjitske Kleefstra, Nine Knoers, Liesbeth Spruijt