Computertomografie van de longen met hoge resolutie: nieuwe diagnostische mogelijkheden

Nijmegen, augustus 1995,

Nieuwe beeldvormende technieken maken zeer fraaie beelden mogelijk van diverse afwijkingen en ziekten van de longen. Collega Gratama et al. geven een aantal voorbeelden hiervan in hun overzichtsartikel (1995;1583-7). Zij doen daarbij ook kond van het feit dat in hun ziekenhuis het aantal computertomografie met hoge resolutie (HRCT)-scans van longen is verdrievoudigd in 2 jaar.

Bij de indicatiestelling voor de HRCT noemen de auteurs een eerste groep van ‘patiënten met symptomen en longfunctiestoornissen die niet met behulp van een thoraxröntgenfoto geobjectiveerd kunnen worden’. Het is voor mij niet helemaal duidelijk wat voor soort objectivering de auteurs willen geven van longfunctiestoornissen. Is niet het longfunctie-onderzoek, met zijn mogelijkheden om de defecten aan longen en luchtwegen in maat en getal vast te leggen, een objectivering bij uitstek?

De relatie tussen longfunctiestoornissen en morfologische graadmeters, ontleend aan de HRCT is, bijvoorbeeld bij niet-bulleus longemfyseem, zeer goed. Elektromagnetische ‘imaging’ (EMI)-units, ontleend aan CT-‘density’-histogrammen, hebben een correlatiecoëfficiënt van 0,76 met de éénsecondewaarde als percentage van de voorspelde waarde en van 0,71 met de diffusiecapaciteit gemeten met koolmonoxide.1 In een onderzoek van Wakayama et al. worden ook correlaties gevonden tussen een CT-emfyseemscore enerzijds en diffusiemeting anderzijds van 0,69.2 Dit betekent dat bij deze aandoening de resultaten van de CT met een redelijke betrouwbaarheid voorspeld kunnen worden uit zeer eenvoudig en goedkoop longfunctieonderzoek.

De auteurs laten in hun beschouwingen het kostenaspect van beide diagnostische mogelijkheden volledig buiten beschouwing. Een HRCT-scan van de thorax kost ƒ 400,- tot ƒ 450,-. De verdrievoudiging van het aantal HRCT-scans in het Academisch Ziekenhuis Leiden moet een zeer aanzienlijke kostenpost betekenen. Een spirometrie kost ƒ 12,-. Voor een diffusiemeting bestaan geen vergoedingsafspraken, deze kost in mensuren maximaal 10 minuten van een laborant. De investeringen voor apparatuur van een HRCT bedragen 1-1,5 miljoen gulden; longfunctieapparatuur voor spirometrie of diffusiemeting kost ƒ 1000,- tot ƒ 5000,-.

Daar waar echt lokaliserende diagnostiek gewenst is, is de HRCT natuurlijk onovertroffen. Voor het objectiveren van longfunctiestoornissen, vooral bij gegeneraliseerde longaandoeningen, zou men zich toch nog eens kunnen bezinnen over de noodzaak daarvan, mede gezien de voorspelbaarheid van sommige uitslagen en gezien de kosten. De mentale exercitie die men moet maken voor het interpreteren van abstracte longfunctiecijfers, in vergelijking met het kijken naar mooie, makkelijk toegankelijke plaatjes, moet men dan maar voor lief nemen.

Leiden, september 1995,

Collega Folgering danken wij voor het nogmaals ter discussie stellen van de indicaties voor computertomografie met hoge resolutie (HRCT). Er bestaat geen verschil van mening tussen ons over het primaat van de longfunctietest. Dit hebben wij getracht te benadrukken in de inleiding en dit is de basis waarop het diagnostisch vervolgtraject, indien noodzakelijk, wordt gesuperponeerd. Zijn interpretatie dat één van de indicaties voor HRCT het objectiveren van de longfunctietest zou zijn, berust onzes inziens op een misverstand. Wij bedoelden het objectiveren van de afwijkingen in het longparenchym ten behoeve van het beperken van de differentiaaldiagnose en (of) lokalisering en niet het objectiveren van de longfunctie.

Het is ons niet duidelijk of er een fundamenteel verschil van mening bestaat betreffende bepaalde indicaties voor vervolgonderzoek. De huidige standpunten betreffende de plaats van de HRCT in het diagnostisch vervolgtraject hebben wij trachten samen te vatten. Bevrediging van esthetische behoefte aan mooie plaatjes is géén indicatie voor HRCT.

Het door Folgering aangestipte interessante aspect van kwantificering van longemfyseem door middel van Hounsfield-units gemeten op CT is onderwerp van onderzoek in onze en in een groot aantal andere klinieken. Dit separate onderwerp hebben wij echter omwille van de helderheid niet behandeld bij de kwalitatieve beoordeling van HRCT.

Ook het kostenaspect van de kwalitatieve HRCT hebben wij buiten beschouwing gelaten. In 1994 waren de geschatte kosten voor spirometrie (inclusief CO-diffusie) in ons ziekenhuis circa 10 maal zo hoog als die voor HRCT. Dit wordt verklaard door de plaats van de spirometrie aan het begin van het diagnostisch traject, waardoor deze test (circa 5000 maal) veel vaker wordt aangevraagd dan HRCT (circa 100 maal). Dit aantal CT-scans heeft geen invloed op het investeringsbudget, aangezien dit geringe aantal onderzoeken gedaan kan worden op de in bijna elk Nederlands ziekenhuis aanwezige CT-scanner.

Men moet bovendien niet vergeten dat de toename van het aantal HRCT-scans voor een belangrijk deel berust op een substitutie-effect, bijvoorbeeld ten koste van bronchografie en conventionele CT-scans. Bovendien is het principieel onjuist aan te nemen dat een hogere investering in het diagnostisch traject per definitie het totaal van diagnostiek en behandeling duurder maakt. Doorgaans werkt optimale diagnostiek, ook indien deze gepaard gaat met een (weldoordachte) investering, kosteneffectiviteitsverhogend. De invloed van het correcte gebruik van HRCT op de kwaliteit van de gezondheidszorg hoeven wij hier niet nog eens te beschrijven.2

Het moge duidelijk zijn dat wij het met Folgering eens zijn dat een juiste indicatiestelling van het grootste belang is. Tot slot is het een misvatting te denken dat HRCT-plaaties gemakkelijk toegankelijk zijn. Van radiologen en longartsen wordt een substantiële mentale investering gevraagd om HRCT correct te kunnen interpreteren en op de juiste indicatie uit te voeren.