Samenvatting
Doel
Epidemiologische data over de incidentie, het beloop en de ernst van de complicaties van acute rinosinusitis in Nederland in beeld brengen.
Opzet
Retrospectieve cohortstudie
Methode
Statussen van patiënten die in 2004 waren opgenomen met een complicatie van acute rinosinusitis in een Nederlands ziekenhuis werden bestudeerd. Symptomen van acute rinosinusitis en de complicatie, demografische informatie, medische voorgeschiedenis, behandeling voorafgaand aan het ontstaan van de complicatie, diagnostische technieken, therapie, het beloop en de uitkomst werden genoteerd.
Resultaten
In de studie werden 47 patiënten met 48 complicaties (16 intracraniëel en 32 orbitaal) geïncludeerd. Van de 16 patiënten met intracraniële complicaties (gemiddelde leeftijd: 35,9 jaar) waren er 6 vóór opname behandeld met orale antibiotica. Gedurende de opname werden alle patiënten behandeld met intraveneuze antibiotica en 15 ondergingen een chirurgische ingreep. 8 patiënten herstelden volledig, 3 hadden restverschijnselen en 3 patiënten overleden; van 2 patiënten ontbraken data over de uitkomst. Van de 31 patiënten met een orbitale complicatie (gemiddelde leeftijd: 17,4 jaar) waren er 14 met orale antibiotica behandeld vóór opname. Tijdens opname werden alle patiënten met intraveneuze antibiotica behandeld en ondergingen er 13 een chirurgische ingreep. 27 patiënten herstelden volledig, 2 hadden restverschijnselen bij ontslag uit het ziekenhuis en van 2 ontbraken de data over de uitkomst.
Conclusie
Ernstige complicaties van acute rinosinusitis komen voor in een overigens gezonde populatie. In Nederland is de geschatte incidentie van deze complicaties 1 op de 12.000 gevallen van acute bacteriële rinosinusitis bij kinderen en 1 op de 32.000 gevallen bij volwassen. Deze studie suggereert dat antibiotische behandeling van acute rinosinusitis in de huisartsenpraktijk geen rol speelt in het voorkómen van complicaties.
Artikelinformatie
Rhinosinusitis: Vóókomen of voorkómen van complicaties?
Hansen et al verrichtten een fraai onderzoek naar het vóórkomen van de complicaties van acute rinosinusitis (ARS) in Nederland. Hun interpretatie en presentatie van de resultaten deel ik echter niet.
Het doel van het onderzoek wordt duidelijk geformuleerd in de samenvatting en in de laatste alinea van de inleiding: ‘het in beeld brengen van epidemiologische data’. Gaandeweg lijken de auteurs echter een andere weg in te slaan en stellen ze (pas in de beschouwing) dat ‘De vraag was of het lage gebruik van antibiotica in Nederland leidt tot meer complicaties’. Vervolgens wordt becijferd dat de incidentie van complicaties in Frankrijk vergelijkbaar is met die in ons land. Dat het gebruik van antibiotica in Frankrijk hoger is wordt niet onderbouwd, maar leidt de auteurs wel tot de conclusie ‘dat antibiotische behandeling van ARS in de huisartsenpraktijk geen rol speelt bij het voorkómen van complicaties’. De eerdere opmerking dat ‘gezien de beperkingen geen harde conclusies uit de data kunnen worden getrokken’ raakt hierdoor helaas wat ondergesneeuwd. De dringende aanbeveling om bij immuungecompromitteerde patiënten wél zo snel mogelijk met antibiotica te beginnen is erg verwarrend en lijkt gebaseerd op het feit dat een van de twee onderzochte patiënten met diabetes mellitus overleed aan de complicatie. In tegenspraak met hun conclusie lijkt de bevinding dat patiënten met chronische rinosinusitis en patiënten die nasale chirurgie hebben ondergaan oververtegenwoordigd waren in het onderzoek; de auteurs suggereren dat bevestiging in ander onderzoek wellicht kan leiden tot een strategie waarbij deze patiënten bij een ARS laagdrempeliger worden behandeld.
Dat complicaties ook vóórkomen bij patiënten die wel antibiotica krijgen voorgeschreven kan en mag niet tot de conclusie lijden dat antibiotica niet bijdragen aan het voorkómen van complicaties van ARS! Dat ‘banale’ verwekkers van ARS ondervertegenwoordigd waren in het onderzochte cohort moge illustreren dat het hier een sterk geselecteerde populatie betreft: patiënten met bijvoorbeeld een fulminante of resistente verwekker, een bijzondere presentatie of een relevante voorgeschiedenis.
Dat het voorschrijven van antibiotica niet bijdraagt aan het voorkómen van complicaties bij een acute rinosinusitis is met dit onderzoek niet aangetoond en zou dan ook niet in de conclusie en de titel dienen te worden genoemd.
Zelf geef ik sterk de voorkeur aan de titel van hetzelfde artikel in Family Practice: ‘Complications of acute rhinosinusitis in The Netherlands’ - niet meer en niet minder.
Bart van Pinxteren, huisarts
Niet informatieve standaarddeviatie, merkwaardige tabel
De auteurs presenteren in hun interessante artikel in de paragrafen intracraniele en orbitale complicaties gegevens over de centrale tendens (gemiddelde) en spreiding(standaarddeviatie). De standaarddeviatie is in dit verband alleen nuttig als de verdeling standaard normaal is. (1) De lezer kan zelf vaststellen of dit het geval is. Bij een scheve verdeling is het gemiddelde kleiner dan 2 x de standaarddeviatie. (2) Bij de berekening leidt, dit tot een negatieve waarde voor de ondergrens en dat is bij de gepresenteerde waarden onmogelijk. Volgens dit criterium zijn in de paragraaf intracraniele complicaties de eerste 5 standaarddeviaties en in de paragraaf orbitale complicaties de eerste twee standaarddeviaties afkomstig uit een scheve verdeling. De presentatie van de gegevens is dus niet informatief voor de lezer. Exacte berekening van het betrouwbaarheidsinterval is mogelijk met een andere maat voor centrale tendens, de mediaan. Er zijn verschillende tabellen beschikbaar om het betrouwbaarheidsinterval te berekenen. Voor n=6-100 kan men in het boek van Gardner een tabel raadplegen. (3)Op de site van Knight is een tabel beschikbaar ( http://www.math.unb.ca/~knight/utility/MedInt95.htm geraadpleegd op 190220110) voor n=6-120.
In tabel 2 wordt vermeld dat 11 volwassen patiënten 1+5+2+1= 9 orbitale complicaties hadden en dat 21 kinderen 22 orbitale complicaties hadden en tel 13+7+2+1= 23 in de betreffende kolom. In de eerste kolom worden 2 te weinig geteld en in de tweede kolom 2 teveel, waarvan 1 mogelijk wordt verklaard door de auteurs ivm een dubbele complicatie. Er blijft dus respectievelijk een onverklaard rekenkundig verschil van 2 en 1. Arturo Knol, huisarts n.p.
J.Peacock en S.Kerry, Presenting medical statistics from proposal to publication. A step-by-step guide. Oxford University Press, Oxford 2007
Douglas G Altman, J Martin Bland Detecting skewness from summary information BMJ 1996;313:1200
Martin J Gardne, Douglas G Altman Statistics with Confidence. 1998 BMJ Books Londen
Complicaties rinosinusitis (antwoord auteur)
Geachte collega Knol,
Hartelijk dank voor uw oplettendheid en reactie.
U stelt dat het vermelden van de mediaan informatiever was geweest dan het gemiddelde. Hieronder vindt u deze waarde voor de door u genoemde variabelen. Zoals u hieruit kunt opmaken is met name de leeftijd in de orbitale groep scheef verdeeld. Bij de andere variabelen is het verschil tussen gemiddelde en mediaan minder uitgesproken.
Intracraniele complicaties
Leeftijd
Gemiddelde 35,9 jaar
Mediaan 27,4 jaar
SD 24,8
Duur AB door HA totaal
Gemiddelde 4,5 dagen
Mediaan 4,0 dagen
SD 3,3
Duur AB door HA kinderen
Gemiddelde 5,0 dagen
Mediaan 5,0 dagen
SD 5,7
Duur AB IV totaal
Gemiddelde 32,2 dagen
Mediaan 31,0 dagen
SD 18,5
Duur AB IV volwassenen
Gemiddelde 28,1 dagen
Mediaan 29,0 dagen
SD 19,2
Orbitale complicaties
Leeftijd
Gemiddelde 17,4
Mediaan 10,4 jaar
SD 20,2
Duur AB door HA totaal
Gemiddelde 7,5 dagen
Mediaan 5,0 dagen
SD 5,7
Voorts wees u ons op een numerieke onjuistheid in tabel 2. Hieronder de juiste cijfers:
Tabel 2
Kind
Volw
Totaal
Percentage
Cellulitis orbitae
13
1
14
44%
Preseptale cellulitis
6
6
12
38%
Subperiostaal abces
2
2
4
13%
Orbitaal abces
1
1
2
6%
Totaal
22
10
32
100%
Tot slot vonden wij bij het nogmaals doorlezen van de tekst nog een onjuistheid: De minimumleeftijd in de orbitale groep is 6 maanden en niet 6 jaar.
Met collegiale hoogachting,
Fleur Hansen