Complexe zorg: wat werkt in de praktijk?

Complexiteit van zorg wordt door meerdere factoren bepaald.1 Ten eerste gaat het om patiëntgebonden factoren, zoals de combinatie van meerdere medische en psychosociale problemen en de mogelijkheden van de patiënt om met ziekte om te gaan. De context van de patiënt speelt daarbij een grote rol, zoals Lucassen elders in dit tijdschrift beschrijft. Vaak is sprake van elkaar versterkende contextuele factoren, zoals een beperkt vermogen tot zelfzorg, gebrek aan sociale steun en andere problemen in de omgeving. Wil de zorg effectief zijn, dan moet de patiënt voldoende begrip en zelfvertrouwen hebben om de behandeling en adviezen in het dagelijks leven te implementeren. Inzicht in en aansluiting bij zijn context is daarom nodig.

Ten tweede gaat het om zorgprocesgebonden factoren, zoals het aantal zorgverleners dat bij de patiënt betrokken is, de interventies en de vaak multidisciplinaire samenwerking die daarvoor noodzakelijk is.1 Deze factoren beïnvloeden elkaar op vaak onvoorspelbare wijze, zodat niet één enkelvoudige benadering de beste is.1,2 Complexe zorg is daarom niet te vangen in richtlijnen.2 Maar wat biedt dan wel houvast in de dagelijkse praktijk? Naarmate meer disciplines betrokken zijn bij de zorg, is het een grotere uitdaging om een behandeling te geven die haalbaar is en waarbij de adviezen van de zorgverleners op elkaar afgestemd zijn.

Hoe krijgen we inzicht in de context van de patiënt, en wat helpt om hulpverleners uit verschillende disciplines goed te laten samenwerken? Persoonsgerichte zorg kan ons helpen de context van de patiënt te begrijpen, omdat deze zich expliciet richt op diens omstandigheden, wensen en mogelijkheden.3 Empathische, persoonsgerichte zorg leidt tot betere gezondheid en goedkopere zorg, meer werkplezier voor de arts, en bespaart uiteindelijk tijd.4-8

In dit artikel geven we enkele tips om persoonsgerichte zorg en multidisciplinaire samenwerking in praktijk te brengen. Deze zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en op onze ervaring in de huisartsenpraktijk.

Inzicht in de context van de patiënt

Een kennismakingsgesprek met nieuwe patiënten biedt de mogelijkheid om een eerste indruk te krijgen van de achtergrond en de context. Vraag niet alleen naar de medische voorgeschiedenis, maar ook naar opleiding, inkomen, leefsituatie en verwachtingen over de zorg. Een voorbeeld is te vinden op www.artsportaal.nl/wp-content/uploads/Persoonsgerichte-Intake.pdf.

Tijdens het consult is de gesprekskaart een goed hulpmiddel om de patiënt te laten vertellen over zijn leven op dat moment (www.pharos.nl/kennisbank/gesprekskaart-voor-patienten-met-beperkte-gezondheidsvaardigheden). De kaart bestaat uit eenvoudige plaatjes over verschillende levensgebieden en aspecten van gezondheid (figuur).

Figuur

Gesprekskaart als hulpmiddel

Aan de hand van deze kaart kunnen patiënten vertellen over verschillende aspecten van hun gezondheid

Contextuele signalen oppikken

Vaak geven patiënten in een consult verschillende hints (‘cues’) over iets dat belangrijk voor hen is. Naast de biomedische signalen die voor artsen herkenbaar zijn, betreft dit ook vaak contextuele aanwijzingen, zoals terloopse opmerkingen over het dagelijks leven. Deze bieden aanknopingspunten om te bespreken wat de patiënt belangrijk vindt, of welk beleid haalbaar is. Consulten waarbij de arts de contextuele hint oppikte duurden niet langer, en leidden tot betere zorg.9 Hoewel het ingewikkeld klinkt, blijkt het mogelijk om met een korte scholing te leren om dit soort signalen op te pikken.10,11

Begrijpelijke communicatie en aandacht voor laaggeletterdheid

Voor 36% van onze bevolking is het moeilijk om gezondheidsgerelateerde informatie te vinden, begrijpen of toe te passen; zij hebben beperkte gezondheidsvaardigheden.12 Dit geldt helemaal voor de 18% laaggeletterden in Nederland.13 Signalen van laaggeletterdheid kunnen zijn dat iemand vaak te laat komt, een verhaal op een chaotische manier vertelt zonder duidelijke hulpvraag, nooit vragen stelt, of keer op keer onverwacht slecht reageert op medicatie.

Artsen overschatten het taalniveau van patiënten én hun eigen vermogen om begrijpelijk te communiceren; ze vragen zelden naar laaggeletterdheid.14 Mensen schamen zich vaak hiervoor, maar vertellen het graag aan de arts als deze ernaar vraagt. Er zijn hulpmiddelen om het taalgebruik en de toegankelijkheid van de praktijk of het ziekenhuis begrijpelijker te maken (zie www.gezondheidsvaardigheden.nl). Bij migranten is vaak een tolk nodig om wederzijds begrip te bewerkstelligen.

Niet alleen bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden, maar bij alle patiënten zou het goed zijn om als zorgprofessional na te gaan of jouw boodschap goed is overgekomen. Een bewezen effectieve manier is de terugvraagmethode, waarbij de patiënt wordt uitgenodigd te herhalen wat besproken is, bijvoorbeeld met de vraag “Wilt u mij vertellen wat we besproken hebben, zodat ik weet of ik het goed heb uitgelegd”. Anders dan artsen vaak denken, stellen ook hoogopgeleide patiënten dit op prijs.14

Samen beslissen

Een zorgplan verbetert het zelfmanagement van de patiënt. Als de arts inzicht heeft in de context waarbinnen het gezondheidsprobleem van de patiënt zich afspeelt, en de patiënt de behandelopties begrijpt en weet wat hij zelf kan bijdragen, is het mogelijk – ook voor mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden – om daadwerkelijk samen te beslissen over het beleid.3,15 Zeker bij complexe zorg helpt het om dit beleid vast te leggen in een individueel zorgplan, zodat de patiënt en alle betrokken hulpverleners weten wat er van hen wordt verwacht. Dit heeft een positief effect op het zelfmanagement van de patiënt.16

Zo’n plan beschrijft het doel van de behandeling, de activiteiten om dat doel te bereiken en wie voor welke activiteiten verantwoordelijk is – inclusief wat de patiënt zelf kan doen.17 Op de website van ‘Zorg voor Beter’ staan verschillende voorbeelden van individuele zorgplannen (www.zorgvoorbeter.nl/zorgpleefplan/voorbeeld-individueel-zorgplan).

Multidisciplinaire samenwerking, wat werkt?

Bij patiënten met complexe problematiek zijn meestal meerdere professionele en informele zorgverleners betrokken. Het is belangrijk dat zij hun activiteiten op elkaar afstemmen aan de hand van het individuele zorgplan, zodat geïntegreerde zorg wordt verleend.18 Kennis van de sociale kaart, maar vooral persoonlijk contact vergemakkelijken de samenwerking.19 Regelmatig overleg komt de onderlinge afstemming ten goede.20 Binnen de zorg voor kwetsbare ouderen zijn mooie voorbeelden van hoe men zo’n multidisciplinair overleg (MDO) efficiënt en effectief kan organiseren (bijvoorbeeld www.zio.nl/wp-content/uploads/2018/07/170102-Handreiking-organisatie-MDO.pdf), maar ook in bijvoorbeeld de zorg rond kinderen met complexe problemen blijkt het mogelijk en nuttig om met alle hulpverleners en ouders om tafel te zitten (https://kindenzorg.nl/kind-en-ouders-in-het-multidisciplinair-overleg).

Overigens is het belangrijk dat patiënten zo veel mogelijk dezelfde hulpverlener zien, hun ‘eigen’ arts. Deze persoonlijke continuïteit bevordert de vertrouwensband die essentieel is voor een effectieve behandelrelatie.21

Tot slot

Persoonsgerichte zorg en multidisciplinaire samenwerking zijn bij patiënten met complexe zorg goed mogelijk. Voorbeelden, handreikingen en trainingen zijn beschikbaar. Het vergt van artsen een andere manier van denken dan een ziektegerichte, unicausale, benadering.2 Het vraagt van ons dat we nog beter leren luisteren naar het verhaal van de patiënt, begrijpelijk kunnen bespreken wat er aan de hand is en welke behandelopties er zijn, en dit met andere hulpverleners afstemmen. Zo kunnen we complexe zorg eenvoudiger maken.