Cognitief functieverlies en dementie bij bloeddrukverhoging; het effect van bloeddrukverlagende medicatie

Leuven, België, augustus 2000,

Het recente artikel van Birkenhäger et al. over het verband tussen cognitief verlies en bloeddrukverhoging is van groot belang (2000:1469-74). Het slaat een brug tussen twee belangrijke aspecten van chronische pathologische afwijkingen waarmee de artsen in het algemeen en de huisartsen in het bijzonder meer en meer zullen worden geconfronteerd.

De auteurs wagen zich aan de stelling dat de ‘Mini-mental state examination’(MMSE)-uitslag ‘van belang zal zijn voor het beleid inzake een optimale keuze en titratie van de medicatie’. Wij nemen aan dat zij de resultaten van het geplande ‘Dementia prevention in hypertension’(DEPHY)-onderzoek afwachten om aan te geven op welke manier de evolutie van de MMSE-score de medicatietitratie zal bepalen. In afwachting hiervan, is een aantal belangrijke opmerkingen te formuleren.

Het gebruik van de MMSE is niet zo eenvoudig als de auteurs suggereren. Ook al neemt de test bij afname door een hierin geoefende arts slechts 15 min in beslag, het bedreigende karakter ervan vergt dat men meer tijd uittrekt om de test goed in te leiden en negatieve reacties op te vangen. De standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap over dementie beveelt deze test mede daarom niet aan voor gebruik door huisartsen.1 Recenter Nederlands onderzoek komt tot de conclusie dat de MMSE in de klinische praktijk met omzichtigheid moet worden gehanteerd.2 Over de waarde van de MMSE in een longitudinale follow-up bestaat ook onduidelijkheid. Onder andere leereffecten kunnen het herhaald gebruik bemoeilijken. Het is niet uitgesloten dat voor het volgen van het cognitief functioneren, gecomputeriseerde neuropsychologische tests waardevoller zijn.3 Hoewel het enthousiasme van de auteurs voor de MMSE misschien wat te groot is, blijft hun bijdrage zeer waardevol, klinisch en wetenschappelijk.

Amsterdam, augustus 2000,

Met belangstelling lazen wij het artikel van Birkenhäger et al. (2000:1469-74). Aandacht voor een vroegtijdige onderkenning van cognitieve stoornissen dan wel beginnende dementie bij patiënten met vasculaire risicofactoren in het bijzonder kan belangrijke therapeutische consequenties hebben voor de patiënt en adviserende maatregelen met zich meebrengen. De herkenning van cognitieve stoornissen is echter afhankelijk van de gebruikte methode. Derhalve verbazen wij ons erover dat de MMSE nu wordt aanbevolen als eenvoudige testmethode.

Hoewel, zoals de auteurs terecht opmerken, er nog veel onduidelijkheid bestaat over de rol van hypertensie bij de oudere patiënt lijkt het toch een belangrijke bijdragende factor te zijn voor de ziekte van Alzheimer, hoewel de specifieke relatie niet bekend is. Bij het ontstaan van vasculaire dementie is de rol van hypertensie duidelijker, waarbij één van de theorieën is dat chronische hypertensie leidt tot concentrische hyaliene vaatwandverdikking en resulteert in atherosclerose in de meest distale delen van de cerebrale arteriën. Het is mogelijk dat andere vasculaire risicofactoren dit proces nog versterken. Op de moderne beeldvormende technieken wordt dit zichtbaar als diffuse wittestofafwijkingen oftewel leukoaraïose.1 De aard van de cognitieve achteruitgang die hiermee gepaard gaat, heeft kenmerken van subcorticale dementie, te weten een vertraagde psychomotoriek, moeite met uitvoerende functies, en geheugenstoornissen met een relatief intacte herkenning. Echter, de MMSE is niet gevoelig voor de detectie van deze cognitieve functies en zal eerder gestoord zijn bij patiënten met corticale functiestoornissen, zoals bij de ziekte van Alzheimer.2 Juist in de vroege fase zullen patiënten met subcorticale vasculaire veranderingen een normale MMSE-score hebben, terwijl zich toch reeds cognitieve problemen voordoen. Voor deze vroege detectie van subcorticale cognitieve achteruitgang is behoefte aan nieuwe screeningsmethoden, die net zo eenvoudig toepasbaar zijn voor de praktijk als de MMSE.3 Wij zijn van mening dat pas na invoering van een gestandaardiseerde screeningsmethode en goed gedefinieerde klinische criteria voor subcorticale dementie werkelijk inzicht verkregen kan worden in de problematiek van de cognitie van de patiënt met vasculaire risicofactoren en dat het probleem vermoedelijk veel groter is dan tot op heden wordt aangenomen.

Rotterdam, september 2000,

Wij lichten onze aanbeveling van de MMSE als handzame oriënterende screeningstest voor het opsporen van cognitief disfunctioneren bij oudere patiënten met hypertensie gaarne nader toe.

Met de MMSE is in wijde kring ervaring opgedaan, met name in tal van prospectieve therapeutische hypertensieonderzoeken, die deels op objectieve (geblindeerde) basis werden uitgevoerd. Wij hebben ons er bij de voorbereiding van de ‘Syst-Eur trial’1 eind jaren tachtig van vergewist dat de MMSE uitsluitend geschikt was als grove screeningstest, die bij een kritisch verlaagde score (23 op een schaal van 30) gevolgd diende te worden door een specifieker diagnostisch onderzoek, bestaande uit de ‘Diagnostic and statistical manual of mental disorders’ DSM-III (inmiddels veredeld tot DSM-IV) benevens toepassing van morfologische detectiemethoden voor een zo goed mogelijk onderscheid tussen de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie. In twijfelgevallen werd de diagnose ‘gemengde dementie’ (‘mixed dementia’) gesteld. Voor de keuze van de (kinderlijk eenvoudige) MMSE als selectiecriterium hadden wij twee doorslaggevende redenen.

De eerste overweging was dat gezien de grote verscheidenheid binnen het kader van bijna 200 Europese onderzoekscentra een gemeenschappelijke noemer moest worden gevonden voor een handzame cognitieve functiebepaling die ook door betrekkelijk ongeoefenden kon worden uitgevoerd. De MMSE was hiervoor de beste kandidaat. De tweede overweging lag in ons streven de resultaten van het Syst-Eur-onderzoek achteraf te kunnen vergelijken met die van andere prospectieve trials.

Wat betreft het leereffect, zoals naar voren gebracht door collega De Lepeleire et al., hebben wij inderdaad de indruk gekregen dat dit aanwezig was, ondanks de ruim gekozen intervallen van een jaar. In de loop van een mediane observatieperiode van 2 jaar daalde in de placebogroep de MMSE-score met slechts 0,15 punt op de schaal van 30. Hierbij zij aangetekend dat de onderzoekspopulatie - waarschijnlijk door selectie - bij de randomisatie met 29 punten opvallend hoog scoorde, hetgeen een herkenning waarschijnlijk heeft vergemakkelijkt. In de algemene praktijk ligt dit getal naar verwachting aanmerkelijk lager. Bovendien heeft het gunstige uitgangsniveau in de Syst-Eur-populatie niet verhinderd dat er in enkele jaren via de MMSE-toets en het daaropvolgende specifieke onderzoek 32 patiënten met dementie zijn opgespoord. Een veel langere follow-up zoals in de algemene praktijk te verwachten is, bovendien gepaard gaande met een minder strenge selectie, zal redelijkerwijze de toepassing van de MMSE als screeningsinstrument nog functioneler maken. Dit kan men ook afleiden uit de huisartsgeneeskundige evaluatie door Eefsting et al.,2 waar De Lepeleire et al. ons terecht op wezen. Eefsting et al. concludeerden dat ‘de MMSE ook in de Nederlandse situatie een screeningsinstrument is met een redelijke criterium-validiteit’. De sensitiviteit in vergelijking met de ‘gouden standaard’, DSM-III, bedroeg bij een afkappunt van 24 0,80. Legt men de lat hoger, bijvoorbeeld bij een afkappunt van 27, dan stijgt de sensitiviteit zelfs tot 0,92. De specificiteit ligt aanmerkelijk lager, maar dit levert geen probleem op waar de MMSE uitsluitend bedoeld is om als indicator voor specifieker onderzoek te dienen. Het voert te ver om hier aan te geven hoe wij één en ander in het DEPHY-onderzoek hopen te verwezenlijken.

De bezwaren van de kant van de collegae Van Harten en Weinstein tegen de betrekkelijke ongevoeligheid van MMSE-screening voor vasculaire dementie kunnen wij aanvoelen, te meer omdat wij in het Syst-Eur-patiëntenbestand relatief minder patiënten met deze variant aantroffen dan wij in onze populatie met systolische hypertensie hadden verwacht. Dit kan inderdaad samenhangen met het feit dat de MMSE slechts enkele uitvoeringsopdrachten omvat. De ‘Hamilton depression scale’, zoals gewoonlijk toegepast voor de detectie van het HIV-dementiesyndroom, lijkt bij andersoortige subcorticale dementie in handen van de auteurs inderdaad een betere discriminerende functie aan de dag te leggen, blijkens hun onderzoek bij 36 oudere patiënten en 17 controlepersonen.3 Wij wachten meer definitieve resultaten van dit onderzoek met belangstelling af.

Het contrast dat Van Harten en Weinstein tussen corticale en subcorticale substraten van dementie schilderen, is in onze ogen overigens wel erg ‘grijs-wit’. Het gaat ons bepaald te ver om vasculaire en subcorticale dementie als synoniemen te presenteren. Vasculaire dementie kan immers wel degelijk ook in de cortex geworteld zijn, bijvoorbeeld in geval van multi-infarctdementie. Wij citeren hier bijvoorbeeld Van Gijn:4 ‘Niet alle gevallen van vasculaire dementie worden veroorzaakt door diffuse veranderingen van de witte stof’. Pasquier gaat zelfs nog verder en maakt in haar overzicht expliciet onderscheid tussen corticale en subcorticale vasculaire dementie.5 Voorts treft men in een verslag van een recente workshop de volgende zinsnede aan: ‘Gezien de klaarblijkelijk hoge frequentie waarmee cerebrovasculaire ziekte en de ziekte van Alzheimer tegelijk voorkomen, kunnen klinische trials tevens betrekking hebben op gemengde dementie’.6

Al dergelijke onzekerheden in aanmerking nemend en daarbij dankbaar gebruikmakend van hetgeen ons door de inzenders is aangereikt, keren wij toch weer terug tot ons pleidooi voor het invoeren van de MMSE als simplistisch baken in het ondoorzichtige woud van neuropsychologische detectievarianten. De grote aantrekkingskracht ligt in de laagdrempeligheid, de uitvoerbaarheid door hulpkrachten en het minimum aan tijdverlies. Ondanks het lage plafond van de aan patiënt gestelde eisen is de sensitiviteit voldoende om patiënten te selecteren voor gericht onderzoek.

Mocht men toch gevoelens van onbehagen koesteren met betrekking tot eventueel gemiste subcorticale functiestoornissen, dan rest nog altijd de klinische blik. Subcorticale dementering wordt immers gekenmerkt door één of meer van de volgende symptomen, afgeleid van het theorema van Cummings door Roman en Royall:7 deterioratie van stemming, uitspraak, lichaamshouding, motorisch tempo en coördinatie, en de presentatie van onwillekeurige spiercontracties; dit alles in aanwezigheid van de via de MMSE aan het licht gebrachte stoornissen in kortetermijngeheugen en ruimtelijke perceptie.