Chronische dagelijkse hoofdpijn door overmatig cafeïnegebruik

Dames en Heren,

Cafeïne is wereldwijd de meest gebruikte psychotrope stof.1 Anders dan bij nicotine of alcohol rust er op het gebruik van cafeïne geen enkele sociale beperking. Het gebruik van cafeïne in de vorm van frisdranken en chocola op kinderfeestjes en koffie op de werkplek staat zelden ter discussie. Toch heeft cafeïne alle kenmerken van een verslavende substantie: het heeft een stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel, en tolerantie, afhankelijkheid en onttrekkingsverschijnselen kunnen al optreden bij matig dagelijks gebruik.2-7 De bekendste bijwerkingen zijn nervositeit, tremor, tachycardie, gastritis en slaapstoornissen. Hoofdpijn kan zowel ontstaan als direct effect van het gebruik als bij onttrekking van cafeïne.

Minder bekend is dat overmatig cafeïnegebruik kan leiden tot chronische dagelijkse hoofdpijn. Daarnaast is cafeïne echter ook een effectieve toevoeging bij medicijnen tegen hoofdpijn.8 9 De relatie tussen cafeïne en hoofdpijn is het sterkst bij migrainepatiënten. Eerdere artikelen in dit tijdschrift beschreven reeds de belangrijke rol van cafeïneonttrekking bij weekendhoofdpijn en het ontstaan van chronische dagelijkse hoofdpijn bij overmatig analgeticagebruik.10 11 De volgende ziektegeschiedenissen illustreren de belangrijke rol van overmatig cafeïnegebruik, al dan niet in combinatie met analgeticagebruik, bij het ontstaan van chronische dagelijkse hoofdpijn.

Patiënt A is een 33-jarige slager met een blanco voorgeschiedenis. Al langer dan een jaar werd hij elke zondag wakker met een bonzende hoofdpijn die niet reageerde op acetylsalicylzuur en die de hele dag aanhield. De reden van zijn komst was de aanstaande bruiloft van zijn zuster die hij per se niet wilde missen. In verband met zijn werk stond hij elke morgen om half zes op, 6 dagen in de week. Zijn beperkte nachtrust werd ook nog regelmatig verstoord door zijn 1 jaar oude zoontje. Om wakker te kunnen blijven op zijn werk dronk hij gedurende de hele dag koffie. Zondag was de enige dag dat hij uit kon slapen en geen of weinig koffie dronk. Wij adviseerden hem met koffiedrinken te stoppen. Na gestopt te zijn heeft hij elke twee maanden een aanval van migraine, die goed op een serotonineagonist reageert.

Patiënt B is een 67-jarige Braziliaanse met in haar voorgeschiedenis migraine zonder aura. Haar hoofdpijnprobleem was begonnen op 16-jarige leeftijd als een typische maandelijkse, aan haar menstruatie gerelateerde migraineaanval. Geleidelijk aan waren de frequentie en de duur van de aanvallen toegenomen. Vanaf haar 35e jaar had zij chronische dagelijkse hoofdpijn, die periodiek verergerde. De dagelijkse hoofdpijn voelde aan als een strakke band rond haar hoofd. Zij dronk 1,5 l koffie per dag en daarnaast nam zij ook ergotamine- en cafeïnebevattende combinatiepreparaten (0,5-1 mg ergotamine en 40-100 mg cafeïne). In de laatste 30 jaar had zij vanwege haar hoofdpijn meerdere artsen bezocht, die óf de relatie met haar overmatig cafeïnegebruik niet hadden gelegd, óf die haar niet hadden kunnen overtuigen van het oorzakelijk verband. Alleen nadat haar hoofdpijn ondraaglijk was geworden nadat zij verhuisd was van Brazilië naar Europa om bij haar dochter te gaan wonen, bleek het mogelijk haar ervan te overtuigen dat zij geen koffie meer kon drinken en dat zij haar analgeticagebruik moest stoppen. Bij controlebezoek, een maand na het staken van het gebruik van de cafeïne en de analgetica, was haar chronische dagelijkse hoofdpijn dramatisch verbeterd. Een halfjaar later was haar dagelijkse hoofdpijn zelfs geheel verdwenen en had zij nog één aanval van migraine gehad, die goed reageerde op een serotonineagonist.

Patiënt C is een 44-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis. Op 13-jarige leeftijd kreeg zij last van hoofdpijn rond de menstruatie. Het was een kloppende hoofdpijn met fotofobie. Zij ging dan het liefst op bed liggen met haar ogen dicht. Volgens haar moeder hoorde de hoofdpijn bij haar vrouwzijn. Pas op 20-jarige leeftijd begon zij met het gebruik van medicatie nadat haar hoofdpijnepisoden steeds vaker buiten de menstruatie waren opgetreden. Zij was in die tijd geleidelijk meer koffie gaan gebruiken. Haar hoofdpijn reageerde aanvankelijk goed op een combinatiepreparaat met paracetamol, ergotamine en cafeïne (1 mg ergotamine, 100 mg cafeïne). De duur van de hoofdpijnepisoden nam echter geleidelijk toe en daarbij het medicijngebruik. Alleen gedurende haar twee zwangerschappen was patiënte vrijwel vrij van hoofdpijn zonder dat zij enige medicatie gebruikte. Op haar 40e had zij wekelijks een aanval, die 2 tot 3 dagen duurde, en nam zij dagelijks haar combinatiepreparaat. Daarnaast dronk zij 3 tot 4 koppen koffie per dag. Haar hoofdpijn was nu constant en drukkend, maar minder intens. Na het op ons advies staken van haar koffie- en medicatiegebruik ging het aanvankelijk heel goed, maar na een nieuwe aanval had patiënte toch weer dagelijks haar combinatiepreparaat geslikt. Wij schreven haar profylactisch een ?-blokker voor en nadat zij opnieuw was gestopt met haar oude medicatie, had zij geen verdere aanvallen meer.

Patiënt D is een 35-jarige Tamil afkomstig uit Sri Lanka, met een voorgeschiedenis van migraine met aura. De laatste 10 jaar had hij een chronische dagelijkse hoofdpijn gekregen. De hoofdpijn was draaglijk maar hinderlijk en was drukkend. Hij dronk elke dag 5 tot 6 bekers thee. Nadat hij op ons advies gestopt was met theedrinken, verdween de hoofdpijn volledig. In de 6 maanden die volgden heeft hij geen migraineaanval meer gehad.

Patiënt E is een 26-jarige student met een blanco voorgeschiedenis. Sinds het begin van zijn studie had hij regelmatig episoden van hoofdpijn. Er was geen directe relatie met tentamens of andere vormen van stress – hij had juist vaker hoofdpijn buiten de tentamenperioden en op vakantie. De hoofdpijn was drukkend zonder bijkomende verschijnselen. Er was een geleidelijke toename van het aantal dagen met hoofdpijn. De laatste 6 maanden had patiënt dagelijks hoofdpijn. Deze was hinderlijk, maar beperkte hem niet in zijn dagelijkse activiteiten. Acetylsalicylzuur of paracetamol, die hij slechts sporadisch nam, gaf verlichting, maar nam de hoofdpijn niet weg. Voor zijn studie dronk hij zo nu en dan koffie, thee en frisdrank. Tijdens zijn studie dronk hij vooral koffie, 's morgens om wakker te worden en bij het studeren om wakker te blijven. Het koffiedrinken was geleidelijk een gewoonte geworden. Toen hij ons bezocht, dronk hij dagelijks 2 tot 3 koppen koffie. Wij adviseerden hem daarmee te stoppen. Na een verergering van de hoofdpijn gedurende de eerste paar dagen na het staken van het koffiegebruik verdween deze volledig.

De classificatie van hoofdpijn volgens de International Headache Society (IHS) bevat categorie 8 met de brede term ‘met stoffen samenhangende hoofdpijn’ (‘substance-associated headache’), bij ons beter bekend als ‘medicatieafhankelijke hoofdpijn’ (tabel 1).12 Daarin wordt onderscheid gemaakt tussen hoofdpijn door acuut of chronisch gebruik van de stof ofwel door onthouding. Algemeen bestaat de neiging om het belang van cafeïnegebruik in de vorm van koffie of andere genotmiddelen te onderschatten. De diagnose ‘hoofdpijn door chronisch gebruik of blootstelling aan een stof’ moet voldoen aan categorie 8.2 van de IHS-criteria (tabel 1).12

Chronische dagelijkse hoofdpijn is in meer dan 70 van de gevallen medicatieafhankelijk.13 Overmatig gebruik van cafeïne komt het meest voor, gevolgd door het gebruik van paracetamol, acetylsalicylzuur, codeïne, ergotamine, ibuprofen en serotonineagonisten (triptanen). De meeste patiënten gebruiken te veel van meer dan één substantie.14 De aard van de gebruikte stoffen hangt meestal samen met het oorspronkelijke hoofdpijntype. Overmatig gebruik van deze stoffen door hoofdpijnpatiënten kan leiden tot een toename van de duur van hoofdpijnaanvallen en een verminderde reactie op zowel symptomatische als profylactische medicatie. Bij migrainepatiënten is er een geleidelijke transformatie van de hoofdpijnklachten: naarmate de duur van de aanvallen toeneemt, verdwijnen de voor migraine karakteristieke kenmerken.11 13 Chronische dagelijkse hoofdpijn is drukkend en matig van intensiteit. Migrainepatiënten hebben daarnaast vaak een episodische verergering met alle kenmerken van een migraineaanval, zoals bij patiënt B.13

Het eerste teken van cafeïneafhankelijkheid bij patiënten zonder voorgeschiedenis van episodische hoofdpijn is hoofdpijn of een aspecifiek gevoel van gebrek aan energie bij het wakker worden dat verdwijnt na de eerste kop koffie van de dag, of, zoals bij patiënt A, een weekendhoofdpijn.

Cafeïneonttrekkingshoofdpijn

Cafeïneonttrekkingshoofdpijn is al beschreven bij dagelijks gebruik van 100 mg cafeïne, het equivalent van 1 kop koffie, 1 reep pure chocola, 2 koppen thee, 2 tabletten van een combinatieprepraraat van een analgeticum met cafeïne of 3 blikjes frisdrank (tabel 2). In een studie met gezonde proefpersonen trad bij meer dan 50 onttrekkingshoofdpijn op bij het staken van het dagelijks gebruik van 230 mg cafeïne; 10 had last van depressieve gevoelens of nervositeit.6 Onttrekkingsverschijnselen kunnen reeds enkele uren na het laatste gebruik optreden en bereiken hun hoogtepunt na 20 tot 48 uur; ze kunnen enkele dagen tot een week aanhouden.1 7 Het optreden van deze onttrekkingsverschijnselen en de snelle verbetering na een nieuwe dosis is de belangrijkste oorzaak van cafeïneverslaving. Patiënt A had waarschijnlijk zonder enig probleem naar de bruiloft van zijn zuster kunnen gaan als hij de hele dag koffie had gedronken. Het ook in het weekend drinken van koffie is echter slechts uitstel van problemen voor de patiënt met weekendhoofdpijn. Door gewenning heeft die steeds meer cafeïne nodig om zich goed te voelen en de werkingsduur wordt steeds korter. Patiënten B en C zijn een voorbeeld van uit de hand gelopen cafeïnegebruik in combinatie met analgeticagebruik, wat geleid heeft tot chronische dagelijkse hoofdpijn.

De casus van patiënt D laat zien dat producten die minder cafeïne bevatten dan koffie, zoals in dit geval thee, ook chronische hoofdpijn kunnen veroorzaken. Pa tiënt E is een voorbeeld van een patiënt met chronische dagelijkse hoofdpijn bij matig cafeïnegebruik zonder voorgeschiedenis van episodische hoofdpijn.

Behandeling

Patiënten die te veel cafeïne gebruiken, melden dit zelden spontaan. Zoals bij elke verslaving is ontkenning van het probleem een belangrijk obstakel voor de genezing. Het is zelden eenvoudig de patiënt van de oorzaak van de hoofdpijn te overtuigen. De enige effectieve behandeling van chronische dagelijkse hoofdpijn door overmatig cafeïne- en/of medicatiegebruik is het staken van het gebruik. Het is belangrijk de patiënt te waarschuwen voor een initiële verergering van de hoofdpijn als onttrekkingsverschijnsel en het mogelijke optreden van depressieve gevoelens of nervositeit gedurende de eerste 1-2 weken. Hoe hoger het cafeïnegebruik, hoe heftiger de onttrekkingsverschijnselen.6 De onttrekkingsverschijnselen na chronisch gebruik zijn voor alle eerder genoemde stoffen vrijwel gelijk. Onttrekkingsverschijnselen zijn het sterkst en duren het langst na het stoppen van analgeticagebruik.15 Ter verlichting van de onttrekkingshoofdpijn kan gedurende 1 week een vaste dosis van een prostaglandinesynthetaseremmer, zoals ibuprofen, worden voorgeschreven. Tevens is het van belang te waarschuwen voor het opnieuw verschijnen, bij 80 van de patiënten, van de onderliggende episodische hoofdpijn.13 Duidelijke afspraken over symptomatische dan wel profylactische behandeling hiervan zijn noodzakelijk om herhaling te voorkomen. Ook bij patiënten met frequente episodische hoofdpijn loont het de moeite om, voorafgaande aan de profylactische medicatie, gedurende een maand het gebruik van cafeïne te staken om te zien of daarmee de aanvalsfrequentie verlaagd kan worden.

Dames en Heren, vragen naar cafeïnegebruik is een belangrijk onderdeel van de hoofdpijnanamnese. U dient een verband tussen chronische hoofdpijn en cafeïnegebruik reeds te overwegen bij matig gebruik, met name bij ochtend- of weekendhoofdpijn, een toename van frequentie en duur van hoofdpijnepisoden, het niet meer of minder reageren op bestaande hoofdpijnmedicatie en bij chronische dagelijkse hoofdpijn.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.