Samenvatting
Doel
Bepalen welke praktische consequenties paren die in aanmerking komen voor intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) verbinden aan het vaststellen van een chromosoomafwijking bij de man.
Opzet
Retrospectief.
Methode
Met 75 paren die ICSI overwogen en waarvan bij de man een chromosoomafwijking was vastgesteld, werd het verhoogde risico besproken van afwijkingen bij hun eventuele kind, in de periode eind 1995 tot eind 1997. Door middel van statusonderzoek werd eind 1997 nagegaan hoeveel paren kozen voor ICSI, hoeveel zwangerschappen ontstonden en hoeveel paren voor prenatale invasieve diagnostiek kozen.
Resultaten
Van de 75 paren kozen 42 voor ICSI-behandeling (56). Dit resulteerde in 11 zwangerschappen. Bij 4 daarvan werd gekozen voor invasieve prenatale diagnostiek.
Conclusie
Ondanks de genetische risico's die verbonden zijn aan een chromosoomafwijking bij subfertiele mannen kiest een kleine meerderheid van de betrokkenen toch voor ICSI.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Oegstgeest, augustus 1999,
Uit het artikel van Giltay en Kastrop (1999:1615-8) blijkt dat 5% van de Nederlandse mannen die wegens subfertiliteit toepassing van intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) overwegen, een chromosoomafwijking heeft. Ook kinderen van zulke mannen, die na ICSI geboren worden, hebben een verhoogd risico op een afwijkend chromosoompatroon. Hoewel prenatale invasieve diagnostiek wordt aanbevolen in zulke gevallen, is dit niet verplicht. Naast karyotypering, komen er steeds meer biochemische ofmoleculair-biologische (DNA-‘sequencing’-)tests beschikbaar, waarmee men genmutaties kan opsporen. Mak et al. hebben onlangs laten zien, met een uitgebreide DNA-sequencingtechniek, dat er een aanzienlijke verhoging in de frequentie van de pancreasfibrosegenmutatie bestaat bij subfertiele mannen. De vraag mag daarom gesteld worden of ook in Nederland, vóór ICSI, naast karyotypering, zulk biochemisch onderzoek op mogelijke genmutaties verricht wordt. Indien dit niet zo is, bestaat er dan de mogelijkheid dat er in de naaste toekomst zulke DNA-tests worden ingevoerd om genetische schade op te sporen, alvorens overwogen wordt over te gaan tot ICSI?
Mak V, Zielenski J, Tsui LC, Durie P, Zini A, Martin S, et al. Proportion of cystic fibrosis gene mutations not detected by routine testing in men with obstructive azoospermia. JAMA 1999;281:2217-24.
(Geen onderwerp)
Utrecht, augustus 1999,
Collega Gebhardt vraagt zich af naar aanleiding van een artikel van Mak et al. of in Nederland vóór intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) mutatieonderzoek van het cystischefibrosegen (CFTR-gen) wordt verricht.
Om deze vraag te beantwoorden, is een zorgvuldige definiëring van de patiëntengroep die in aanmerking komt voor ICSI essentieel. In Nederland komen alleen mannen in aanmerking bij wie zaadcellen in het ejaculaat worden aangetroffen. Mannen met een obstructieve azoöspermie zouden alleen van een ICSI-behandeling gebruik kunnen maken als zaadcellen langs chirurgische weg verkregen zouden zijn met behulp van microchirurgische epididymale sperma-aspiratie (MESA) of testiculaire sperma-extractie (TESE). Zoals wij vermeldden in ons artikel zijn deze technieken verboden in Nederland.
Mak et al. tonen in hun artikel dat mannen met een obstructieve azoöspermie vaak mutaties in het CFTR-gen hebben (bij mannen met beiderzijds ontbrekende zaadleiders was dit het geval in 72 van de 128 chromosomen). De boodschap van hun artikel is dat deze hoge score niet met de routinematig toegepaste screeningsmethoden kan worden gehaald, maar dat uitgebreidere methoden nodig zijn. De door Mak et al. onderzochte patiënten komen in Nederland dus niet in aanmerking voor ICSI. Overigens zijn er aanwijzingen dat ook bij mannen met oligozoöspermie (die wel voor ICSI in aanmerking komen volgens de Nederlandse criteria) een verhoogde frequentie van mutaties in het CFTR-gen gevonden kan worden.1 In een Nederlands onderzoek konden Tuerlings et al. in deze patiëntengroep echter geen verhoogde frequentie van mutaties aantonen.2 Om deze reden wordt door onze afdeling en de meeste andere afdelingen klinische genetica in Nederland bij ICSI-kandidaten geen mutatieonderzoek van het CFTR-gen wordt verricht.
Ven K van der, Messer L, Ven H van der, Jeyendran RS, Ober C. Cystic fibrosis mutation screening in healthy men with reduced sperm quality. Hum Reprod 1996;11:513-7.
Tuerlings JHAM, Mol B, Kremer JAM, Looman M, Meuleman EJH, Meerman GJ te, et al. Mutation frequency of cystic fibrosis transmembrane regulator is not increased in oligozoospermic male candidates for intracytoplasmic sperm injection. Fertil Steril 1998; 69:899-903.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, september 1999,
Gebhart (1999:1893) vroeg zich af of intracytoplasmatische sperma-injectie (ICSI) niet een indicatie voor onderzoek naar mutaties in het cystischefibrosegen vormt. Giltay en Kastrop (1999:1893-4) antwoorden dat er alleen een indicatie bestaat bij obstructieve azoöspermie indien microchirurgische epididymale sperma-aspiratie (MESA) of testiculaire sperma-extractie (TESE) overwogen wordt. Zij roepen vervolgens in herinnering dat deze technieken verboden zijn in Nederland. Van hun antwoord gaat desuggestie uit dat er in Nederland geen mutatieonderzoek op deze indicatie verricht wordt. Dat mag een politiek correcte suggestie zijn, de waarheid is geheel anders. Nu ICSI met MESA of TESE in Nederland verboden is, worden paren die hiervoor in aanmerking komen naar het buitenland (onder andere België) verwezen. Artsen hebben immers de plicht patiënten die zij zelf niet kunnen of mogen behandelen, naar een collega te verwijzen die daartoe wel in staat is. Het voorwerk voor deze behandeling in het buitenland wordt echter in Nederland gedaan. Nog onlangs stelden wij bij een man met obstructieve azoöspermie de aanwezigheid van de iF508-mutatie op het ene en de 5T-variant op het andere chromosoom 7 vast, terwijl zijn partner draagster bleek van de iF508-mutatie. Dit echtpaar heeft derhalve bij ICSI een kans van 25% op een kind met cystische fibrose (iF508/iF508) en een kans van 25% op obstructieve azoöspermie (iF508/5T) als het kind een jongetje is. Als de ICSI na MESA of TESE bij hen gecombineerd wordt met embryoselectie door middel van genetische pre-implantatiediagnostiek of prenatale diagnostiek, kan de geboorte van een kind met cystische fibrose worden vermeden. Deze casus toont aan dat in geval van obstructieve azoöspermie mutatieonderzoek van man én partner geïndiceerd is, dat dit onderzoek in Nederland wel degelijk plaatsvindt en dat een moratorium op een behandeling die in omringende landen wel mogelijk is, weinig doelmatig is.
(Geen onderwerp)
Utrecht, oktober 1999,
Collega Gebhardt refereerde aan het artikel van Mak et al. alsof het ging over subfertiele mannen, terwijl juist infertiele mannen waren onderzocht. In ons antwoord hebben wij gepoogd dit misverstand op te helderen. Omdat alleen subfertiele mannen in Nederland met ICSI kunnen worden behandeld en omdat ons artikel ging over mannen die in Nederland behandeld worden, is verder niet ingegaan op de procedure die infertiele mannen en hun partner ondergaan wanneer zij kiezen voor ICSI/MESA/TESE-behandeling in het buitenland.
Er wordt regelmatig mutatieonderzoek van het cystischefibrosegen (CFTR-gen) verricht, ook door onze afdeling, bij mannen met obstructieve azoöspermie, niet alleen als ‘voorwerk’ bij een geplande ICSI/MESA/TESE-behandeling in het buitenland. Hoewel ons niet officieel bekend is of alle afdelingen Klinische Genetica in Nederland dergelijk voorwerk verrichten, doen de meeste dit vermoedelijk wel en wij delen dan ook de conclusie van Ten Kate en Gille ‘dat een moratorium op een behandeling die in omringende landen wel mogelijk is, weinig doelmatig is’; wij vinden het nuttig dat zij dit punt onder de aandacht brengen.
Wij vragen ons trouwens af of, zoals Ten Kate en Gille stellen, artsen de plicht hebben om patiënten die zij zelf niet mogen behandelen (op grond van een door de beroepsverenigingen voor gynaecologen en embryologen op medisch inhoudelijke gronden ingesteld moratorium) naar een collega in het buitenland te verwijzen.
Verder stellen zij dat het fenotype bij de combinatie iF508/5T (bij mannen) altijd obstructieve azoöspermie is. Deze stelligheid lijkt niet geheel te worden onderbouwd door literatuurgegevens. Zo is er een publicatie waarin wordt aangetoond dat het 5T-allel significant vaker voorkomt bij patiënten met gedissemineerde bronchiëctasieën.1
Pignatti PF, Bombieri C, Benetazzo M, Casartelli A, Trabetti E, Gile LS, et al. CFTR gene variant IVS8-5T in disseminated bronchiectasis [letter]. Am J Hum Genet 1996;58:889-92.