Samenvatting
Op 20 maart 1987 werd een consensusbijeenkomst georganiseerd over cholesterol. Uitgangspunten waren de vaststelling dat het cholesterolgehalte van de Nederlander uit een oogpunt van preventie van coronaire atherosclerotische hartziekten (CAHZ) te hoog is en dat het door dieet en medicamenteuze therapie, die het cholesterolgehalte doen dalen, mogelijk is gebleken de incidentie van CAHZ te doen afnemen. Door ‘case-finding’ dienen personen met een verhoogd risico opgespoord te worden. Een cholesterolgehalte < 5 mmoll wordt als ideaal beschouwd, ≥ 6,5 mmoll als verhoogd en ≥ 8 mmoll als sterk verhoogd. In de laatste gevallen moet naast dieet (30 energieprocent vet, een verhouding van meervoudig onverzadigd, enkelvoudig onverzadigd, verzadigd vet van 1:1:1, cholesterolgebruik < 300 mg per dag) overwogen worden medicamenten voor te schrijven, rekening houdend met andere risicofactoren.
Er werd overeenstemming bereikt dat screening van de Nederlandse bevolking niet aangewezen is en dat een ieder wordt aangeraden de richtlijnen voor goede voeding van de Voedingsraad te volgen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Bussum, september 1987,
Over de vraag of daling van het cholesterolgehalte van het bloed de incidentie van hartinfarcten doet dalen, heeft de ‘Lipid research clinics coronary primary prevention trial’ inmiddels uitsluitsel gegeven, aldus collega Erkelens (1987;1564-9). Bij dit Amerikaanse onderzoek, dat in 1984 werd gepubliceerd, bleek dat door behandeling van mannen van middelbare leeftijd met primaire hypercholesterolemie zonder klachten met een cholesterolverlagend dieet en cholestyramine de sterfte door coronaire hartziekte en het optreden van niet-fatale myocardinfarcten (het z.g. primaire eindpunt) met 19% (p<0,05) werd verlaagd. Dit klinkt indrukwekkend, maar wat betekent het in concrete patiëntenaantallen?
De cumulatieve primaire-eindpunt-incidentie over 7 jaar was 8,6% in de placebogroep en 7% in de behandelde groep. In patiëntenaantallen resp. 8,6% patiënten en 7 patiënten per 100 patiënten in 7 jaar. Verschil: 1,6, en dat is de 19% daling waarop wordt gedoeld. Omgerekend per jaar: 1,2 resp. 1 per 100 patiëntjaren. De winst per 100 patiënten per jaar bedraagt 0,2 patiënt, ofwel 1 patiënt per 500 patiëntjaren. Met andere woorden: om per jaar één patiënt met deze behandeling te redden van dood door kransvataandoening of niet-fataal myocardinfarct moet men 499 andere patiënten voor niets behandelen. Dit kan toch moeilijk een doeltreffende behandeling worden genoemd.
Het onderzoek leidde tevens tot de conclusie dat, hoe meer het cholesterolgehalte daalde, hoe meer de incidentie afnam. De daling van het cholesterolgehalte hing lineair samen met de mate van therapietrouw. De resultaten van het onderzoek sloegen op de gehele onderzoeksgroep. Het valt te voorspellen dat, indien het cholesterolverlagende regime ook in Nederland op grote schaal zal worden gehanteerd, er veel uitvallers zullen zijn, mede omdat bij 25-50% van de patiënten gastro-intestinale bijwerkingen zullen optreden. Te voorspellen is dat dan de resultaten in concrete getallen ongeveer zullen zijn zoals boven geschetst.
‘De tijd van gratuite uitspraken over de betekenis van een optimaal cholesterolgehalte ter preventie van coronaire atherosclerotische hartziekten is voorbij’, aldus de auteur. Daarom deze ondubbelzinnige stelling: het ‘Lipid research clinics coronary primary prevention trial’ geeft aan dat behandeling van hypercholesterolemie in een gemiddelde populatie de incidentie van dood door coronaire hartziekte en van niet-fatale myocardinfarcten niet zodanig verlaagt dat op grond hiervan (ingrijpende) diëtistische en medicamenteuze behandelingen mogen worden geadviseerd.‘
(Geen onderwerp)
Utrecht, september 1987,
De opmerkingen van Donkerlo zijn getalsmatig juist en een goede aanleiding nog eens op de opzet van studies zoals de LRC-CPPT te wijzen. Het doel van de studie was niet zoveel mogelijk patiënten te behandelen, maar de nulhypothese te verwerpen: cholesterolgehaltedaling geeft geen vermindering van infarctincidentie. En dit bij selectie van een goed gedefinieerde groep, bestaande uit zo weinig mogelijk patiënten, geobserveerd gedurende een zo kort mogelijke tijd, om een van te voren kwantitatief gedefinieerd verschil tussen behandelde en placebogroep aan te tonen, zonder het maken van een type 2-fout (een type 2-fout is het ten onrechte niet verwerpen van de nulhypothese omdat de geobserveerde groep te klein is of de observatieduur te kort). Men heeft van te voren berekend dat circa 3000 patiënten gedurende circa 10 jaar geobserveerd moesten worden. Toen reeds na 7 jaar bleek dat het verschil tussen de behandelde en placebogroep significant was en de nulhypothese verworpen kon worden, is men met het onderzoek gestopt.
Dit onderzoek is daarom zo belangrijk omdat medicamenteuze cholesterolverlaging de enige pertubatie was bij gelijkblijven van andere variabelen. Het versterkt de resultaten van een aantal andere dieet- en medicamenten-interventie-trials. De betekenis is dat nu niet meer gezegd kan worden: ‘ja, ik weet wel dat mensen met een lager cholesterolgehalte een geringere kans op een infarct hebben dan mensen met een hoog cholesterolgehalte, maar dat betekent niet dat, wanneer ik bij iemand met een hoog cholesterolgehalte dat hoge cholesterolgehalte doe dalen, zijn kans op een infarct afneemt’.
De kwantitatieve aspecten van de trial op zich zijn minder belangrijk, omdat door serieuze voedingsveranderingen het cholesterolgehalte van de hele bevolking en door moderne therapie dat van de hypercholesterolemiepatiënt sterk omlaag gebracht kan worden. En daarvan is het resultaat kwantitatief op bevolkingsniveau wel degelijk belangrijk, zie de dalende infarctincidentie in de Verenigde Staten.