Chirurgische behandeling van recidief van mammacarcinoom in de oksel

Leiden, november 1988,

Het artikel van Roukema en Van Dongen heb ik met genoegen gelezen en ik onderschrijf graag de conclusie van de auteurs, dat men bij het uitvoeren van een okselklierdissectie bij mammacarcinoom geen half werk moet verrichten (1988;2060-2).

Helaas doen de auteurs afbreuk aan de strekking van hun artikel door op bl. 2061, laatste alinea, primaire radiotherapie voor de behandeling van de oksel een plaats te gunnen en zelfs (bl. 2062) te overwegen een prospectief onderzoek te verrichten naar de waarde van radiotherapie als primaire behandeling van de oksel. Wanneer een patiënte met een mammacarcinoom een amputatie van de borst ondergaat, lijkt het mij onzinnig bij deze operatie de lymfklieren niet te verwijderen en, wanneer patiënte van de ablatio mammae is genezen, haar vervolgens gedurende 6 tot 8 weken op de oksel te laten bestralen. Toename van de behandelingsduur en verhoging van de behandelingskosten zijn factoren die mijns inziens zo zwaar wegen dat bij patiënten die een amputatie moeten ondergaan een onderzoek naar de waarde van bestraling van de oksel niet op zijn plaats is.

Wanneer de vrouw in aanmerking komt voor een borstsparende behandeling, gelden bovengenoemde argumenten veel minder zwaar omdat ten behoeve van de okselklierdissectie immers een aparte incisie moet worden gemaakt. Als bij deze patiënte primaire bestraling van de oksel zou worden uitgevoerd in plaats van de chirurgische okselklierdissectie, dan geldt nog steeds, zoals de auteurs reeds zelf hebben vermeld, het ontbreken van een goede stagering van de okselstatus. Bovendien is dan het verschil in morbiditeit belangrijk, morbiditeit gedefinieerd als complicaties van de homolaterale arm zoals lymfoedeem, beperkte beweeglijkheid en pijn. Lezenswaard is het artikel van Dewar et al.:1 niet alleen worden in 30&percnt; van de gevallen bij de ‘klinisch negatieve’ oksel toch door de patholoog-anatoom lymfkliermetastasen gevonden, maar het verschil in morbiditeit is aanzienlijk wanneer vergeleken wordt chirurgie van de oksel, chirurgie met radiotherapie en radiotherapie alleen: bij 423 patiënten die uitsluitend een (chirurgische) okselklierdissectie ondergingen, trad in 7,2&percnt; morbiditeit op, bij chirurgie gevolgd door radiotherapie (131 patiënten) in 33,7&percnt;, terwijl na alleen radiotherapie (33 patiënten) in 26,1&percnt; der gevallen. Het verschil in morbiditeit is statistisch zeer significant (p < 0,0001).

Mede op grond van bovenstaande argumenten lijkt het mij niet juist een prospectief onderzoek te overwegen naar de waarde van bestraling van de oksel ter vervanging van de chirurgische lymfklierdissectie.

Tilburg, december 1988,

Wij danken collega Welvaart zeer voor zijn commentaar op ons artikel. Hij onderschrijft daarin met grote stelligheid onze visie dat iedere andere behandeling van de oksel dan een correct uitgevoerd volledig okselkliertoilet in de routinebehandeling van mammacarcinoom risico's met zich meebrengt.

Het spijt ons dat wij in onze opmerking over een eventueel prospectief onderzoek naar de waarde van primaire radiotherapie bij de volledig onverdacht aanvoelende oksel niet hebben aangegeven dat dit inderdaad alleen te overwegen zou zijn bij patiënten die mammasparend behandeld worden. Met collega Welvaart vinden wij het onzinnig primaire radiotherapie gericht op de oksel te overwegen bij patiënten, bij wie een ablatio mammae wordt verricht. Wij menen bovendien dat een dergelijke verandering in het therapiebeleid alleen overwogen mag worden bij die patiëntengroepen bij welke de stageringsgegevens niet van belang zijn voor de verdere therapieplanning. Dit zou op dit moment alleen voor postmenopauzale patiënten kunnen gelden. Voor deze patiëntengroep wordt thans door velen, ongeacht de klierstatus, aanbevolen om een adjuvante therapie met tamoxifen in te stellen. Een vergelijkend onderzoek naar de waarde van primaire radiotherapie van de oksel lijkt ons bovendien alleen verantwoord bij die patiëntengroep bij welke beslist geen afwijkingen in de oksel palpabel zijn. Hoewel er bij de klinisch negatieve oksel toch in rond 20&percnt; bij pathologisch-anatomisch onderzoek okselkliermetastasen werden aangetoond, is in die gevallen waarschijnlijk de tumor-load gering en verwacht kan worden dat een hoog gedoseerde radiotherapie even effectief is als een chirurgische verwijdering. Dit is echter nog nooit in een klinisch vergelijkend onderzoek bestudeerd en betrouwbare gegevens hierover zouden zeer welkom zijn. Daarbij komt dat het inderdaad nog niet zeker is dat primaire radiotherapie minder morbiditeit zou geven dan de chirurgische behandeling van de oksel. Ook daarvoor is klinisch vergelijkend onderzoek noodzakelijk.

Het door collega Welvaart genoemde artikel van Dewar et al. lijkt ons echter een te negatieve visie te vertolken. In dit artikel staan gegevens van slechts 33 patiënten die uitsluitend met radiotherapie gericht op de oksel behandeld werden. Zoals in de tekst van dit artikel gemeld, betrof dit bovendien een geselecteerde subgroep van patiënten, van wie de gegevens niet gebruikt kunnen worden als basis voor algemene conclusies. De zeer juiste hoofdboodschap van dit artikel, gebaseerd op wel een groot aantal patiënten, is dat vooral de combinatie van chirurgie met radiotherapie gericht op de oksel ernstige complicaties geeft.

Er zijn zeker zeven andere publikaties, met te zamen ruim 2.000 patiënten, die gegevens verschaffen over primair radiologische behandeling van de axilla.1-7 De in deze publikaties genoemde complicatiepercentages zijn laag zowel ten aanzien van armoedeem (0-4&percnt;), als wat betreft plexuslaesie (0-1,2&percnt;) en schouderfunctie (0-3&percnt; beperking in schouderfuncties). Het is echter duidelijk dat deze publikaties afkomstig zijn van belangrijke radiotherapiecentra, waar zeer zorgvuldige technieken gebruikt worden. Bovendien betreffen deze uitspraken geen vergelijkend onderzoek. Wij menen dat het nuttig is om in de subgroep van de postmenopauzale patiënten met een klinisch onverdachte, goed beoordeelbare oksel en bij wie een mammasparende behandeling zal worden verricht een vergelijkend onderzoek uit te voeren naar de waarde van primaire radiotherapeutische benadering van de oksel. Het voordeel voor deze patiënten is duidelijk: een veel korter durende klinische behandeling in verband met het achterwege blijven van een okselkliertoilet. In een dergelijk project zal naast onderzoek naar tumorcontrole vooral het toxiciteits(morbiditeits)onderzoek centraal moeten staan.

Onzes inziens mag deze primaire okselbestraling zelfs in geselecteerde subgroepen alleen worden overwogen als dit wordt uitgevoerd in een dergelijk prospectief gerandomiseerd onderzoek.