CBO-richtlijn 'Zuurstofbehandeling thuis'

Amsterdam, november 2001,

De toepassing van onderhoudsbehandeling met zuurstof thuis (OZT) bij patiënten met een Pa O2 < 8 kPa kan leiden tot overbehandeling. Dit stellen Kampelmacher et al. mijns inziens terecht (2001:1975-80). In de twee klassieke onderzoeken waar de richtlijn op gebaseerd is, blijkt OZT de overleving te doen toenemen. Kwaliteit van leven verbetert echter niet door OZT. In beide onderzoeken werden patiënten toegelaten met een PaO2 < 8 kPa, mits er tevens cofactoren waren, bijvoorbeeld klinische aanwijzingen voor een cor pulmonale of polyglobulie (en hypercapnie in één van de onderzoeken). In één van de onderzoeken werden ook patiënten toegelaten zonder deze cofactoren, indien de PaO2 < 7,3 kPa was.

De auteurs van de richtlijn hebben een ‘praktische keuze gemaakt, waarbij alleen de PaO2 als criterium is genomen.’ De vraag is echter, praktisch voor wie? In hun algoritme kiezen zij hierbij voor de grenswaarde 8 kPa omdat de cofactoren ‘onvoldoende gedefinieerd zijn’. De onderbouwing van deze grenswaarde acht ik te zwak. Eerst is het van belang na te gaan welke patiënten werkelijk geïncludeerd zijn in de onderzoeken. Dit is echter erg summier beschreven. In ieder geval was de uitgangs-PaO2 gemiddeld slechts 6,8 kPa. Een recent onderzoek bij patiënten met een uitgangs-PaO2 in het grijze gebied van 7,4-8,7 kPa (gemiddeld: 8 kPa) liet geen effect van OZT zien.1

Het is van belang dat het om een preventieve behandeling gaat waarvan de mogelijke baten berusten op een statistische kans op verbetering van de levensverwachting (die overigens moeilijk uit de gegevens af te leiden is: circa 1,5 jaar?). Aan een dergelijke indicatie dienen vanzelfsprekend veel scherpere eisen gesteld te worden dan aan een therapie die symptomatische verbetering geeft. Op basis hiervan lijkt het mij meer verantwoord uit te gaan van de lage grens van 7,3 kPa (zoals de European Respiratory Society in haar richtlijn overigens ook doet).2 Derhalve zou het te verkiezen zijn 7,3 kPa als primaire indicatie in het algoritme op te nemen en het gebied 7,3-8,0 expliciet als grijs te benoemen. Het overgrote deel van de in aanmerking komende patiënten kan dan met gerust hart afzien van deze belastende behandeling, indien zij ervoor willen kiezen slechts op grond van een degelijk onderbouwde indicatie behandeld te worden. In ieder geval is dan tot jaren uitstel van OZT mogelijk: in een recent onderzoek bleek de jaarlijkse PaO2-daling 0,07 kPa te bedragen bij risicopatiënten.3 Hiernaast zou ik willen pleiten voor het verschaffen van voor de arts en patiënt interpreteerbare en handzame prognostische data om een weloverwogen keuze mogelijk te maken. Ook wil ik ervoor pleiten in de richtlijn duidelijker te stipuleren dat deze bedoeld is voor behandeling van chronische hypoxie bij chronische obstructieve longziekten (COPD). Bij andere ziektebeelden ontbreekt een gunstig prognostisch effect van OZT of is dit niet aangetoond. Ook zijn er andere indicaties voor zuurstoftherapie. Deze kan de inspanningstolerantie verbeteren, hoewel er met een placebo-effect rekening gehouden moet worden. Bij geïsoleerde nachtelijke hypoxemie blijkt zuurstoftherapie, contra-intuïtief, niet effectief, zoals uit een recent gepubliceerd prospectief gerandomiseerd onderzoek bleek.4

Utrecht, november 2001,

Wij zijn verheugd met de reactie van collega Van Keimpema, omdat hij ons hiermee de gelegenheid biedt om één van de belangrijkste aanbevelingen van de richtlijn ‘Zuurstofbehandeling thuis’ nader toe te lichten.

Zoals aangegeven in de inleiding van ons artikel, is het doel van de richtlijn om op basis van wetenschappelijk onderzoek en expertise te komen tot gefundeerde uitspraken over het voorschrijven van en behandelen met zuurstof in de thuissituatie bij COPD-patiënten met chronische hypoxemie. Tevens is duidelijk vermeld dat wetenschappelijke argumenten voor (de toepassing van) zuurstofbehandeling thuis voor nachtelijke of geïsoleerde, inspanningsgebonden hypoxemie vooralsnog ontbreken. Daarentegen is voor COPD-patiënten met ernstige hypoxemie (PaO2 < 8,0 kPa overdag in rust) aangetoond dat OZT de levensduur kan verlengen.1 2 Bovendien vermindert OZT de hematocriet, de toename van de gemiddelde druk in de A. pulmonalis en het aantal ziekenhuisopnamen en verbetert het de hartfunctie, de slaap, dyspnoeklachten, het neuropsychologisch functioneren en de inspanningstolerantie.1-5 OZT heeft dus niet alleen een preventief karakter, zoals Van Keimpema stelt, maar geeft ook symptomatische verbetering. Deze effecten worden echter pas waargenomen indien de behandeling tenminste 15 uur per etmaal wordt toegepast, hetgeen voor veel patiënten een opgave is.1 2

Deze gegevens zijn grotendeels gebaseerd op twee gerandomiseerde studies waarin patiënten met een PaO2 < 8,0 kPa werden geïncludeerd.1 2 In de MRC-studie betrof het COPD-patiënten met een geforceerd expiratoir eensecondevolume (FEV1) < 1,2 l, een PaO2 van 5,3-8,0 kPa (bij de uitgangsmeting bedroeg de PaO2: 5,1-9,6 kPa) en tenminste één episode met hartfalen en enkeloedeem.1 In de NOT-studie ging het om COPD-patiënten met een PaO2 ≤ 7,3 kPa of een PaO2 < 8,0 kPa en oedeem, hematocriet ≥ 55&percnt; of een P-pulmonale op het ECG.2 Op grond van beide studies is een PaO2 ≤ 7,3 kPa zonder meer een indicatie voor OZT, maar geldt voor een PaO2 7,3-8,0 de aanwezigheid van pulmonale hypertensie, cor pulmonale, polycytemie of ernstige nachtelijke hypoxemie als aanvullend criterium.5 6 Dit laatste impliceert extra, herhaald en soms invasief onderzoek (hematocriet, nachtelijke pulsoxymetrie, echocardiografie, rechtskatheterisatie) met bijbehorende kosten. Ofschoon betrouwbare gegevens hierover ontbreken, zal er bij veel COPD-patiënten met een PaO2 7,3-8,0 kPa tevens sprake zijn van een klinisch beeld van een cor pulmonale of pulmonale hypertensie.7 De werkgroep acht de kans op overbehandeling daarom gering en wil onderbehandeling en belastend extra onderzoek zoveel mogelijk vermijden. De studie van Górecka et al. bij COPD-patiënten met een PaO2 van 7,4-8,7 kPa doet daar geenszins afbreuk aan, omdat hierin slechts 13,5 uur per etmaal extra zuurstof werd gebruikt, de zuurstofdosis niet werd aangepast tijdens slaap en inspanning en gegevens over de pulmonale hemodynamiek ontbreken.8

Om onderbehandeling en extra onderzoek te vermijden en het voorschrijven van OZT niet nodeloos ingewikkeld te maken is daarom vanuit de alledaagse praktijk gekozen voor één enkel en duidelijk criterium: een PaO2 < 8,0 kPa. Dit is niet alleen praktisch voor de longarts die overweegt OZT voor te schrijven, maar ook voor de adviserend geneeskundige van de zorgverzekeraar, die hiermee kan toetsen of aan de voorwaarden voor verstrekking en vergoeding is voldaan.